正性肌力药物在心力衰竭治疗中的地位

在“强心、利尿、扩血管”的血流动力学治疗时代，正性肌力药物曾经是治疗急慢性心力衰竭的主要药物。自上世纪末“神经内分泌抑制”治疗理念兴起，及循证医学成为指南的主要依据，正性肌力药物逐渐淡出指南的推荐，然而在实际临床实践中，尤其心力衰竭危重急症的处理中，正性肌力药物具有不可或缺的地位。

急性心力衰竭：“急则治其标，缓则治其本”，突然起病的急性左心衰或在原有慢性心衰基础上的急性加重，必须迅速纠正血流动力学紊乱，“强心、利尿、扩血管”是最迅速而有效的措施，尤其当伴有低排血量、低血压时，为保证肾脏等重要脏器的灌注，正性肌力药物是首选的救命药物。洋地黄类（Ⅱa类，C级）药物能轻度增加CO和降低左心室充盈压，并有减慢心室率的作用，尤其适用于伴有快速心室率的急性心力衰竭。多巴胺、多巴酚丁胺（Ⅱa类，C级）是兼有血管活性作用的正性肌力药物，尤其适用于伴有低血压的急性心力衰竭。然而对日常服用β受体阻滞剂的患者不适合应用多巴酚丁胺和多巴胺，应选择非肾上腺能受体激动的正性肌力药物，如磷酸二酯酶峰抑制剂米力农、氨力农，或钙增敏剂左西孟旦（Ⅱa类，B级）。

慢性心力衰竭：地高辛不推荐应用于NYHA I级心功能的患者。安慰剂对照的临床试验结果显示，轻、中度心衰患者经1～3个月的地高辛治疗，能改善症状和心功能，提高生活质量和运动耐量；不论基础心律为窦性或房颤、缺血或非缺血性心肌病、合并或不合并使用ACEI，患者均能从地高辛治疗中获益；停用地高辛可导致血流动力学和临床症状的恶化（PROVED和RADIANCE试验）。DIG试验观察NYHAII～Ⅲ级的心衰患者，应用地高辛治疗2～5年，结果地高辛对总死亡率的影响为中性。晚近的有关DIG试验中地高辛血药浓度与40个月随访的总死亡率的分析结果显示，地高辛血药浓度在0.5-0.9ng/ml的治疗组总死亡率和再住院率显著低于对照组。因此，地高辛可用于慢性心衰的长期治疗，尤其适用于已应用ACEI（或ARB）、B受体阻滞剂而仍持续有症状的慢性收缩性心衰患者。重症患者可将地高辛与ACEI（或ARB）、B受体阻滞剂和利尿剂同时应用。如患者已在应用地高辛，则不必停用，但必须加用神经内分泌抑制剂ACEI和B受体阻滞剂治疗。其他非洋地黄类正性肌力药物，由于缺乏有效的证据并考虑到药物的毒性，不宜长时间应用，但对慢性心衰患者进行性加重阶段，阶段D的难治性终末期心衰患者，可作为姑息疗法应用。对心脏移植前终末期心衰、心脏手术后心肌抑制所致的急性心衰，可短期应用3～5天。尤其对低心排血量、低血压的心衰患者，可以有效地纠正血流动力学紊乱。

因此，虽然正性肌力药物已淡出慢性心力衰竭的一线治疗，但是，“强心”仍然是纠正血流动力学紊乱最有效的方法之一，尤其在急性心衰的抢救中可能是救命的药物。作为心血管病专科医师应该熟悉这些药物的药理特性和用法，将合适的药物用于合适的病人。

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