2012年心脏再同步治疗指南解读

心脏再同步治疗（CRT）心衰自1993年问世以来经历了3个阶段：1、治疗心衰：自MUSTIC研究到CARE-HF研究，超过4500多例心衰患者的临床试验，肯定了CRT在 NYHA ⅢⅣ级患者中改善症状、降低死亡率（约30%）的作用，使其治疗心衰的适应证从Ⅱb类上升为Ⅰ类（证据级别：A）。2、抑制心衰进展：包括REVERSE、RAFT和MADIT-CRT试验，明确了CRT对NYHAⅠⅡ级患者具有抑制心脏重塑、延缓心衰进程和降低心衰住院和死亡率的作用，同样被2012年相应的指南中列为Ⅰ类适应证。3、预防心衰的发生：鉴于右室起搏的弊端，对心功能基本正常但需要心室起搏的患者直接CRT预防心衰的发生，防患于未然。这方面的研究正在进行Biopace/BLOCK HF，已初步取得意料中的结果。

有关CRT的指南分别在2002、2005、2007、2008、2010和2012年由不同的学会先后结合不断出现的大规模随机对照临床研究结果进行了修订。2012年ESC 急性慢性心力衰竭诊断和治疗指南和2012年ACC/AHA/HRS心脏节律异常器械治疗指南分别就CRT部分进行了修订。与以往指南不同的部分主要表现在以下几个方面：

1、更强调束支传导阻滞类型的地位：以往指南只要求QRS波的宽度≥120ms，至于室内传导阻滞的类型并未作出规定。近年来的研究及以往研究亚组分析及荟萃分析发现，CRT可以显著改善完全左束支传导阻滞（CLBBB）患者心功能不全症状与生存，但对非CLBBB的改善明显差。右束支传导阻滞是CRT-D患者术后预后差的独立预测因素。因此，非LBBB已从CRTⅠ类适应证中删除，非LBBB（且QRS时限需≥150ms）降为Ⅱa类适应证（证据级别为A）；

2、提高了对QRS波宽度的要求并对此进行了分类：以往指南QRS波的宽度定为≥120ms。新近研究发现CRT 的疗效在一定范围内与术前QRS波的宽度相关。2012年ACC/AHA/HRS制定的指南中I类适应证的要求为≥150ms且必须是CLBBB（ESC仍为≥120ms但也必须是CLBBB）。当QRS时限为120149ms（仍要求LBBB）时降为Ⅱa类适应证。如为非LBBB，则时要求QRS时限≥150ms且为Ⅱa而非Ⅰ类适应证。

3、降低了对NYHA分级的要求：2008年HRS制定的器械指南中要求NYAHⅢⅣ，而NYHA为Ⅱ级时为Ⅱ类适应证。随着REVERSE、MADIT-CRT和RAFT这些CRTD在NYHA I II级患者中应用的临床研究结果问世，发现CRTD对这些患者同样能够逆传心室重构，降低全因死亡率和住院率。因此NYHAⅠⅡ级患者，如满足LVEF≤35%，窦性心律，LBBB且QRS时限≥150ms时也升级为CRT的Ⅰ类适应证（证据级别A）。即新指南强调了对存在适应证的心衰患者应及早进行CRTD治疗。

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