搭桥或支架标准说了算 三类冠心病须造影

治疗冠心病的中成药有很多种，但是大致可分为活血化瘀药和芳香温通药两种常用类型。活血化瘀药如当归、赤芍、川芎、红花等，从现代药理角度来看，活血化瘀药具有降低血粘度、抑制血小板聚集、防止血栓形成甚至溶栓的作用，主要针对"血液"起作用。

2009年年初，由美国心血管方面颇具权威和影响力的六大学会联合发起，19名代表冠心病介入专家、心外科专家、公共卫生、卫生经济学、医疗保险和公共卫生计划官员讨论制定的《冠状动脉血管重建的适宜规范使用标准》（以下简称《标准》）被公布。

该《标准》具有充分的代表性，避免了介入专家或搭桥专家自说自话。它不同于以往的指南。指南过于原则，《标准》具有明确的可操作性。它从医生可能遇到的临床180种情况中选出73种，根据每一具体患者的血管病变部位与特征，临床症状的轻重缓急，是否充分使用了抗心绞痛药物和无创伤检查评估未来风险程度，来确定患者是否需要药物治疗之外的血管重建手术。如需要，进一步确定应做支架治疗还是搭桥？

《标准》指出，冠状动脉左主干的病变所致狭窄，无论一个血管还是多个血管病变，无论有无糖尿病、心功能受损，搭桥都为适宜技术，而支架不适宜。

冠状动脉左主干就像一棵大树的树干与主干，一旦闭塞，大面积的心肌会失去血液供应，很快致命。我们人体胸壁后方走行的有两条动脉——左乳和右乳内动脉，它们与冠状动脉及供应脑的动脉不同，很难发生动脉粥样硬化和血栓。如果用这两条动脉进行冠状动脉左主干搭桥，10年后90%以上的血管依然开通。如果在左主干放上药物支架（国内几乎都在使用这种支架），有中、远期血栓风险。一旦发生血栓，后果常为猝死。

为了预防药物支架内的血栓，接受支架治疗的患者需长期用两种预防血栓的药物——阿司匹林和氯吡格雷，这使患者又处在一种出血危险性增高的境地。一位左主干放了药物支架的患者在办出院手续时，还未走出医院大门就猝死在院内。另一左主干接受药物支架治疗的患者因需胆囊手术，外科医生担心腹部手术出血，停用了阿司匹林和氯吡格雷，结果患者猝死。

搭桥手术已有半个多世纪的发展史，技术非常成熟。这样一种在发达国家和印度广泛开展的技术至今在我国没有充分推广，应好好反思其中的深层原因。

有的医生对患者与家属说：“左主干既可搭桥也可做支架。搭桥要开胸，支架不开胸，你们可以选择。”这是在误导患者与公众。我支持拥护《标准》——左主干病变应搭桥，不应做支架。

一些西部和东北地区讲《标准》，那里的医生说：“我们当地外科搭桥做得不好，但北京、上海等众多外科医生搭桥技术很好，可左主干病变患者也在大量接受支架，而没有搭桥。”

美国权威的专科学会通过发表新的、系列研究，提出恰当使用该项技术的建议；临床、社保等各方面的专家坐到一起，共同商讨如何引导医生恰如其分地使用技术，而不是盲目应用或滥用。为什么像欧美这样市场化经济非常发达的国家始终留有余地？因为他们怕出事后无法面对公众。

保护公众健康与患者利益是医生的首要职责，要告诉公众与患者真实的信息。

三类冠心病必须造影安支架

据介绍，引起冠状动脉狭窄的血管内壁粥样斑块随时有破裂脱落的危险，一旦发生很可能导致冠状动脉闭塞，造成心肌大面积坏死，引起猝死。凡“三高”患者（高血压、高血脂、高血糖），平时经常出现胸闷、心慌、心绞痛等都必须引起高度重视，若有以下三类症状，必须进行造影、安装支架才能避免危险的发生，如：心绞痛发作频繁或持续时间延长；心绞痛内科药物治疗效果不好时；急性心梗者等，及时造影，安装支架可避免发生心衰、心律失常或猝死。

通过冠脉造影可以直观地判断患者的冠状动脉及分支是否存在狭窄以及狭窄的程度等，并根据病变程度及其范围，来选择不同的治疗方法，否则治疗只能是凭症状盲目医治。

近几年来新开展的经桡动脉置入支架，比过去的股动脉途径更具有安全性，术后不用平卧24小时，创伤小、出血少、费用低、并发症少。且心脏介入支架是特制钢架结构，不会垮、不会移位、不存在使用期限的问题。

冬季是冠心病的高发季节，50岁以上的患者出现不明原因的胸痛、心脏早搏、心律失常等症状，一定要及时到正规医院诊治，以免发生悲剧。

浅谈冠心病介入治疗方方面面

随着饮食和生活方式的改变，生活节奏的加快，作为人类健康“第一杀手”的心脑血管病的发病率和死亡率在我国呈上升趋势。心脏也有属于自己的血管——冠状动脉。冠状动脉是由于人体摄入过多的脂肪、高胆固醇食物、体力活动少、生活节奏紧张、吸烟等因素，使得血液中的脂质成分沉积在动脉壁的内膜下，逐渐演变成动脉硬化斑块，在各种致病危险因素作用下，斑块体积不断扩大，可引起不同程度的血管管壁僵硬，管腔狭窄，使心肌供血不足，造成心肌缺血，产生心绞痛，如果管腔堵塞，就引起心肌梗死。此种因心脏的冠状动脉粥样硬化而产生的心脏病，称为冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称冠心病。

诊断冠心病的“金标准” 冠脉造影

当患者劳累或运动时出现胸部疼痛或紧缩、压迫的感觉，休息可缓解时，应该想到冠心病的可能，应到医院进行检查。被大家所熟悉的心电图检查，虽被广泛应用于冠心病的诊断，但其对冠状动脉供血不足诊断的阳性率仅为40%左右，约50%以上的稳定性心绞痛患者心电图检查可以显示为正常。相反，心电图检查即便出现心肌缺血的改变，也不一定就是“冠心病”；运动试验方法虽然简单易行且无创伤性，但其在诊断冠心病方面也存在不足之处，即存在假阴性和假阳性，从而影响了对冠心病的判断；超声心动图（心脏彩超）检查不能直接显示冠状动脉的病变情况，对冠心病的诊断也只能起到辅助诊断作用，而不能作为主要的诊断方法。冠状动脉造影术的出现，对冠心病的诊断起到里程碑的作用，被医学界誉为诊断冠心病的“金标准”。它通过皮肤穿刺血管插入一根细小引导管，在X线引导下，运至冠状动脉开口，注射了在X光下能成像的药剂后，冠状动脉的病变情况就一目了然。冠状动脉造影对患者的创伤小，痛苦少，大多数患者是在不知不觉中度过的，没有任何不适感；整个过程只需十几分钟。如果发现有血管堵塞，医生可以立刻进行介入治疗，在堵塞处使球囊扩张并置入支架，撑开血管，使血管重新流畅，从而恢复心肌供血。支架术的优点是创伤小，恢复快，能缓解症状等；特别是药物支架能显著减少患者支架术后的再狭窄。紫杉醇药物支架-Taxus支架是目前唯一一个得到欧洲论证，可以用于治疗合并糖尿病的冠心病患者的技术。

解析：冠心病介入治疗

通常所说的冠心病的介入治疗，在医学专业上称谓“经皮冠状动脉介入治疗（PCI）”，以下简称冠脉介入治疗。这包括经皮冠状动脉成型术（PTCA）、冠状动脉支架置入术、冠状动脉斑块旋磨术、激光血管成型术等技术。

国际上于1977年首先将经皮冠状动脉成型术（PTCA）应用于临床。我国在1984年开始进行第一例PTCA。20余年来，我国冠心病介入治疗技术得到了突飞猛进的发展，冠心病介入治疗技术由于简便、安全、无痛苦、住院时间短等优点，已经成为广大冠心病患者乐于接受的治疗技术。 中山大学孙逸仙纪念医院心血管内科陈样新

PTCA技术是冠心病介入治疗的基本技术。这是指用经皮穿刺的方法（穿刺大腿窝部的股动脉或手腕部的桡动脉部位），将带有球囊的扩张管插入到冠状动脉狭窄部位，然后充气加压，使球囊扩张，通过对冠状动脉壁上粥样斑块的机械挤压及牵张作用，使狭窄血管腔扩张，减少血管狭窄的程度，增加冠脉血流量，改善局部心肌血液供应，从而使心肌缺血引起的各种症状如胸痛和/或胸闷减轻或消失，达到治疗的目的。

PTCA术后有少部分患者，因各种原因（血管弹性回缩、血管内膜增生、血栓形成等）使被扩张的冠脉血管重新发生狭窄（称再狭窄），从而导致胸痛和/或胸闷症状可以再出现。为减少PTCA术后再狭窄及一些其他并发症的发生，在狭窄血管被扩张后，于被扩张的血管部位再放置一个支架（stent）。支架多是由合金制成的非常精细的呈网状管柱样形状。支架大小的选择，主要是根据狭窄病变血管段的直径及其狭窄病变的长度而决定的。这些年来，由于冠脉介入治疗的设备条件日趋改善，性能良好的新器材（如支架）等大量问世及医生操作技术水平的不断提高，对一些冠脉狭窄病变在允许的情况下，可不预先扩张狭窄病变段血管，而直接把支架放置到狭窄血管部位，即所谓的“直接支架”置入技术。需指出的是，支架植入术后，仍有少数患者在支架植入部位发生再狭窄（支架内狭窄）。为此，近些年来研制出一种减少支架植入术后再狭窄发生率的所谓“药物涂层支架”。该类支架的表面涂有一种特殊药物，可防止或减少支架内再狭窄的发生。“药物涂层支架”虽然价格比较昂贵，但由于临床上取得较为满意的效果，而且方法较为简便、安全，患者也乐于接受。

冠心病介入治疗的适合人群

在冠心病介入治疗中，往往涉及到“急性冠脉综合征”（简称ACS）这一概念。临床上把不稳定心绞痛、无Q波心肌梗死和有Q波心肌梗死合称为“急性冠脉综合征”。这是因为它们共同具有发病急骤、病情危重、且有相同的病理基础（冠状动脉内不稳定斑块破裂并血栓形成）。简单的说，“急性冠脉综合征”是冠心病介入治疗的适应症。但由于每位患者的具体情况不同，还要有所区分和选择。现就临床上常见的冠心病介入治疗的适应症作简要介绍：

1、各种类型的不稳定心绞痛患者：该类患者临床上有中度或重度心绞痛发作，工作及生活受限制，特别是安静状态下或夜间也常发作，药物治疗效果不好。

2、急性心肌梗死患者：急性心肌梗死是一种起病急骤、病情变化多端而且需要及时、正确处理的急症。急性心肌梗死是否需要作介入治疗，除取决于患者的病情以外，还要根据发病的时间、就诊医院的设备条件和开展冠心病介入治疗技术水平情况而决定。下面几种情况可供作介入治疗参考。

（1）发病（发生胸痛后）6～12小时以内的急性心肌梗死患者。这个“时间窗口”很重要，一般认为这个“时间窗口”内作所谓的“急诊冠心病介入治疗”（可直接作PCI），可把已闭塞的冠状动脉“打通”，恢复其缺血、损伤心肌的血液供应，抢救濒临坏死的缺血损伤心肌，限制梗死面积，从而对稳定病情、减少并发症和改善预后都起到很好的作用。很多研究报告表明，急性心肌梗死患者的急诊PCI治疗，其疗效显著好于通常所用的“静脉溶栓疗法”。特别需要指出的是，对于有些心肌梗死面积较大，尤其合并心源性休克的危重患者，为了抢救患者的生命，在具备各种条件的情况下，也是进行急诊冠心病介入治疗的适应症。

（2）急性心肌梗死“溶栓疗法”失败的患者。该类患者由于“溶栓疗法”失败（或者说不成功），因此仍有明显胸痛或有反复的心肌缺血表现（如心电图显示抬高的ST段无显著回落，心功状态不好甚至有心源性休克等），提示闭塞的血管未通或者有再梗死发生。对此类患者可进行所谓的“补救性PCI”治疗（溶栓失败后48～72小时可常规进行）。

（3）急性期后的急性心肌梗死患者。这类患者多指急性心肌梗死发病后2周～1个月甚至是3个月之内的患者。如果在这一时期内经冠状动脉造影显示梗死区相关动脉闭塞或严重狭窄，特别是有心肌缺血相关征像者，进行PCI治疗对于预防梗死区扩张与膨胀、心室重塑和恶性心律失常的发生都是有益的，这也有利于改善急性心肌梗死患者的长期预后。

（4）作过PCI治疗或冠状动脉搭桥的患者，如果出现再狭窄病变，临床上就会有相应的表现，对此类患者也可进行PCI治疗。

冠心病介入治疗应的注意事项

1、作冠心病介入治疗前，必须先做冠状动脉造影。所谓“冠状动脉造影”是指应用心导管技术，把造影导管放置到冠状动脉开口部位，再把造影剂直接注入到冠状动脉内，从而非常清楚地显示（通过电影技术）冠状动脉狭窄的部位、程度、性质等方面的情况。根据这些情况再选择治疗的方法（药物治疗、冠脉介入治疗或是外科冠脉搭桥治疗）。目前，冠状动脉造影是诊断冠心病的可靠方法，以往称为诊断冠心病的“金标准”。

2、作冠心病介入治疗前，均应按照医生的要求服一些必要的药物。如抗小板药物（常用阿斯匹林、氯吡格雷等）、抗心绞痛药物（如硝酸酯类、β受体阻滞剂和钙拮抗剂等），其目的是稳定病情，减少或避免术中和/或术后缺血性并发症，增加冠脉介入治疗的安全性。

3、冠心病介入治疗后，特别是植入冠脉支架的患者，应长期服用抗血小板药物，以预防再狭窄的发生（这点十分重要，其中抗血小板药物阿司匹林、波立维只要没有禁忌至少服用12个月，有条件的可考虑适当延长联合使用的时间。阿司匹林通常需要终身服用）。此外，一些其他药物如他汀类降脂药等也是十分重要的必备药物之一。还要根据医生的要求是否服用或怎样服用抗心绞痛之类的药物。

4、冠心病介入治疗后，加强术后的随访工作，也十分重要。

（1）加强冠心病危险因素的控制，包括控制血压、治疗糖尿病、戒烟、规律锻炼、体重不要超重，特别要注意合理使用调整血脂药物，严格控制血脂水平。除非患者不能耐受，阿斯匹林、他汀类调脂药物及ACEI类药物应长期服用。

（2）定期进行门诊随访，及时发现和处理药物的毒副作用和心肌缺血症状的复发。此外，还要严密观察有无心律失常和心功能的状况。对于冠心病介入治疗的病情危重患者，或介入治疗后有较严重异常临床情况者，必要的时候建议作冠状动脉造影复查，以便发现问题，及时处理。

冠心病介入手术后的护理

PCI术后保养的好坏，直接影响着患者是否需要“返修”。相当多的支架患者因其他段血管出现狭窄，被迫“返修”，加装支架。“我们统计过，患者术后第一年复发率是15%左右，而如果注意‘保养’，复发率是5%左右，最多不超过10%。”专家表示，尤其是合并有糖尿病的患者，不注意术后保养，复发率是10%。高脂血症患者则会达到20%，甚至30%。

那么，PCI术后该如何“保养”？专家强调，患者应坚持长期规律服用抗血小板药物、降压药、降脂药、降糖药，并坚持定期复诊。他表示，患者应定点随诊，定期与为自己实施手术的医生联系。出院后在1个月、3个月、半年、9个月、1年这几个时间点到门诊接受随访检查。超过40岁的患者，应坚持每年检测血脂、血压、肝肾功能、肺部X线、心电图等五项检查。

运动方面，专家推荐，适合支架术后患者的体育锻炼项目包括步行，骑自行车、太极拳、体操及气功。

饮食方面，支架术后患者可用麦芽蛋白替代动物蛋白。最好每天早晨食用一碗麦片粥。午饭或者晚饭建议吃豆腐、豆芽菜以及各种豆类食品来降低血胆固醇。