控制高血脂要有分寸 使用降脂药则喜忧参半

血脂高，对年轻人而言，意味着存在动脉粥样硬化和脂肪肝的可能；对中老年人来说，是心脑血管疾病最重要的危险因素。于是，许多人忙于降血脂，成年人节食减重，年轻人追求瘦身。当然，适当的降血脂、减重是十分必要的。但如果以为血脂降得愈低愈好，以致于血脂水平已经低到影响生命的正常生理过程，使得一些女青年出现了厌食和闭经，那就大错特错了。

血脂有其生理功能

血脂，是指人体内的中性脂肪（胆固醇和甘油三酯）和类脂（磷脂、糖脂、固醇、类固醇等），它们是人体不可缺少的生理物质。例如甘油三酯，主要参与能量的产生和贮存，如果不能为人体提供能量或能量过低，好比汽车没有燃料无法行驶，人的健康、生命也将受到影响。又如胆固醇，它是合成肾上腺皮质激素、雄激素、雌激素等激素的原料，人体缺少不得。所有这些生理活性物质，在体内只有达到一定的水平，才能发挥其生理功用。超过生理范围，不论过高或过低，都对身体有害。

那么，成人血脂的正常范围应该是多少呢？检测血脂，至少应包括四项：总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）。血脂异常是指TC、TG、LDL-C超过正常上限或同时HDL-C低下。这四项数值对动脉粥样硬化发生发展的作用很不一样。严格地说，高脂血症主要是指TC增高或LDL-C增高，或者两者均增高。医学家对TC和LDL-C与冠心病关系的研究最多，结论也最肯定，即TC和LDL-C是四项血脂指标中最重要的两项，这两项数值愈高，冠心病的发病率和死亡率也愈高，反之亦然；采取降脂措施使TC和LDL-C下降，可明显降低患冠心病、心肌梗死、猝死和脑卒中的风险。至于成人血脂的正常范围，各个国家和地区的规定不尽相同，即使我国各地医院，由于采用的仪器和试剂不同，提供的正常对照值也不统一，所以最终判断应根据各地各医院的标准。下面提供的成人血脂的正常范围，仅供参考。

控制血脂的“三把尺子”

其实，确定一个人的血脂应维持在怎样的水平，不仅要对照医院的标准，还应结合本人的健康状况。个人的健康状况又要根据两个方面：一是有无冠心病或全身其他部位的动脉粥样硬化；二是有无冠心病危险因素存在，它又分为可变因素和不可变因素（见下表）。如果具有的危险因素愈多，发生冠心病和动脉粥样硬化的可能性就愈大。

结合上述两种情况和已患冠心病的人群，国内外专家拟定了在三种情况下血脂控制的尺度，我们把它们称作三把尺子。

1、第一把尺子，用于既无冠心病和全身其他部位动脉粥样硬化，又不存在冠心病危险因素者（包括上述可变和不可变因素），其血脂值应控制在：TC小于5.72毫摩/升，LDL-C小于3.64毫摩/升。

2、第二把尺子，用于无冠心病史和动脉粥样硬化，但存在冠心病危险因素者，其TC应控制在小于5.2毫摩/升，LDL-C应小于3.12毫摩/升。

3、第三把尺子，用于已患冠心病者，其TC应当小于4.68毫摩/升，LDL-C应小于2.6毫摩/升。

近年，美国医学界在大量研究的基础上，提出将糖尿病列为与冠心病同等危险的疾病，称为等危症或等危病变。因为糖尿病患者极易发生冠心病和全身动脉硬化，而且在引起糖尿病的死亡原因中，有70%～80%是动脉粥样硬化性血管病，包括冠心病、心肌梗死、猝死、脑卒中、下肢坏疽、肾功能衰竭等。因此，糖尿病患者的血脂指标应与冠心病患者等同，应当用第三把尺子。

至于TG和HDL-C的控制标准，由于研究还不深入，国内暂时统一为：TG小于1.7毫摩/升，HDL-C大于1.04毫摩/升。

使用降脂药物的“优和喜”

他汀对慢性心衰患者无益

我们知道他汀降脂药物在降低胆固醇脂蛋白的同时对高危心血管病患者同样有益，在能够耐受的情况下，对急性冠脉综合征（ACS）患者采用大剂量的他汀类药物将LDL-C降至70mg/dl以下可以获得更好的心血管临床预后。基础研究归结于他汀类药物的抗炎症、抗增殖、抗氧化应激反应以及改善动脉硬化的效果。于是人们试图寻找他汀类药物降脂以外的作用。那么，基础研究是否能够被临床实践所证实？

ESC公布的他汀类药物在慢性心衰的治疗的结果（GISSI-HF）使人们的思考变得更为冷静，因为循证试验结果并未体现更好的临床结局。这个试验共纳入4574名Ⅱ-IV级的心功能不全的心衰患者，患者的平均年龄为 68岁，其中2285名进入瑞舒伐他汀组10mg/天，2289名进入安慰剂组，随访3.9年。结果显示：全因死亡瑞舒伐他汀组发生657名（27%），安慰剂组发生664名（28%），一级终点无差异性。心血管住院及死亡的终点，瑞舒伐他汀组发生1305名（57%），安慰剂组发生1283名（56%），两组发生临床事件没有统计学差别。结论：他汀降脂药物瑞舒伐他汀10mg/天在慢性心力衰竭患者中没能降低一级、二级的终点事件。

调脂药物使用之喜：

可缓解术后心血管事件风险

本次大会是否有他汀药物获益结果呢？在大会的第二天报道了这样一个试验。此研究试验是对血管外科手术的患者采用另一种他汀类降脂药物（氟伐他汀）治疗，观察术后立即采用他汀药物治疗与不治疗对术后30天内心肌梗死发生率的影响。此研究共入选497名进行血管手术的外科患者，随机进入术后服缓释氟伐他汀组和安慰剂组。结果发现：血管外科手术30天内，心肌梗死的发生在氟伐他汀组为27/250例（10.9%），安慰剂组为47/247例（18.9%），他汀药物治疗使风险降低47%。在心血管死亡及非致死心肌梗死的发生率，氟伐他汀治疗组为12/250（4.8%）例，安慰剂组治疗为25/247（10.1%）例，氟伐他汀治疗使此风险降低52%。结论：缓释氟伐他汀可以缓解高危血管外科手术后心血管事件的风险。

为什么同是他汀类降脂药物会获得不同的结局呢？这是因为疾病不同（一个是心力衰竭、另一个是周围血管狭窄）以及他汀类降脂药物的药效学和药代动力不同，显然我们期望同样获益的效果（降低总死亡率及心肌梗死的死亡率）是不现实的。因此，我们应当个体化治疗以及个体化使用他汀类药物。

ACEI与CCB联合降压：

对高危患者确有益处

高血压指南对高危的高血压患者（冠心病、脑血管病、周围血管病）的血压达标提出了比一般人群更高的达标要求（血压<130/80mmHg）。这是因为这些患者再发生心脑血管事件的比率要明显高于一般人群。那么何种降压方案达标更好？获益更大？

本次大会报道的一个重要的研究反映了临床高危心血管患者治疗方案的特性。此研究目标是评价ACEI（培哚普利）联合钙离子拮抗剂（CCB）在冠心病患者预防心脏事件的协同作用（EUROPA 研究）。该研究中共纳入12218名稳定性冠心病的患者，在整个治疗中有2122名接受了CCB治疗，其中分为1022名接受培哚普利/CCB（Per/CCB）的治疗患者与1200名接受安慰剂/CCB（pl/CCB）治疗的患者，两组进行比较，希望确定：ACEI/CCB在稳定性冠心病患者的治疗中是否有协同降低心血管事件作用。

结果显示：心血管死亡、心肌梗死和心脏事件的发生率在Per/CCB组为4.9%，Pl/CCB组7.45%，Per/CCB组相对风险降低35.5%。而全因死亡per/CCB组与Pl/CCB组相比降低46%，心血管死亡降低41% ，致死和非致死心肌梗死降低28%，心衰再住院降低54%。采用协同统计方式显示：培哚普利联合CCB在降低主要心血管事件方面（一级联合终点）具有协同作用。因此本研究的结论：稳定性冠心病患者接受ACEI联合CCB可以显著降低全因死亡和主要心脏事件，ACEI联合CCB的协同作用对临床预后是有益的。

小结：人们期望降压及调脂药物在降压调脂的过程中获得更多心血管的保护作用，因为在基础研究中研究者发现：降压及调脂都可获得抗氧化、抗炎症的阳性结果，然而基础研究与临床试验之间存在差距，因为高危人群的个体是综合因素并存的复杂体，同一类药物也有不同的药理学特性和药代动力学特征，因此临床的作用可能有所差别。在近代强化疾病治疗的基础上再强调某一药物对心脏血管的绝对作用已经十分困难，我们应当注重在高危个体中强化控制危险因素的益处，长期治疗的良好依从性将对心血管器官的保护起到重要作用。

高血脂病人 吃药不可进三误区

高血脂患者一旦吃上药是不是得一直吃下去，能随时停药吗？这些问题虽然在门诊已经是"老生常谈"的话题，但始终还是有患者忘性太大，而不自觉又走进各种误区。

误区一：血脂化验单没显示异常即是合格

看着检验报告，以为自己的血脂水平达标了就自行停药，是很多就诊患者的误区。中山大学孙逸仙纪念医院神经内科闫振文说，其实，像张先生这样的患者，既有高血压又有糖尿病，属于极高危人群，其血脂水平比正常人要求更为苛刻，血脂水平只有降到2.1mmol/L以下才算达标。

而且，专家表示，在化验单中，血脂的正常范围是给医生参考使用的，我们自己是不能据此来判断自己是否合格达标的。

按照治疗原则，患有缺血性卒中的病人是不能自作主张参照验单上的指标擅自停药。闫博士称，患者如有以下任何一个危险因素：糖尿病、冠心病、代谢综合征、未戒断吸烟、颅内外动脉粥样硬化斑块，那么当他的低密度脂蛋白胆固醇水平大于2.1mmol/L时，必须进行降脂治疗，将低密度脂蛋白胆固醇水平降低于2.1mmol/L才算合格。

误区二：注意饮食就不用吃药

许多患人认为，只要平时注意饮食控制，少吃油腻的食物，就没有必要服用调脂药物。闫振文医生说，其实这也是市民的一个误区。

饮食控制、运动、减肥等对于高甘油三酯血症的效果比较好，但是对于降低低密度脂蛋白胆固醇水平，它的效果就不明显了。因为大部分低密度脂蛋白胆固醇是在人体内合成的，当低密度脂蛋白胆固醇水平升高时，除积极改善生活方式外，还应该同时服用降血脂的药物。

目前国际上公认的预防缺血性卒中有"三大药物"，分别是降压药物，抗血小板药物和他汀药物，前两者为广大国内卒中患者所熟悉，如在他们的药箱中常常出现络活喜，阿司匹林等降压和抗血小板药物，但是他们对于他汀类药物认识不够，认为少吃油腻食物就可以控制血脂水平，往往过早地停用了他汀药物。

误区三：吃保健品可代替吃药

“降血脂的药物终归还是药，‘是药三分毒’，我吃保健品不也一样吗？不但没有副作用，也能降血脂。”

对此，闫振文表示，目前市面上许多保健品都标榜拥有清除体内血脂、软化血管的作用，但这都是企业的宣传，没有经过国家质监局的检验，更没有严格的临床研究与循证医学支持。

闫振文强调，高胆固醇血症是一个慢性代谢异常，目前只能依靠药物进行控制。如果停药，多数患者的胆固醇水平在1-2周内又回升到治疗前水平，这个时候降脂药所起到的稳定定、逆转动脉斑块的作用就会消失，脑卒中 的风险必将增加。因此，在正常情况下，降脂治疗要长期坚持。