疑似冠心病别急着造影 治冠心病别忘了护肾

来自江苏省徐州市的张先生近一个月以来一直觉得胸口闷得慌，还伴随着心前区一阵阵疼痛。到江苏省人民医院心脏科就诊，刚一坐定，他就向专家打听冠脉造影的事情。专家则建议李先生最好先去做一个“核素心肌灌注显像”（简称MPI）。张先生在进行运动MPI检查后，发现2/3的心肌暂时性缺血，于是他在医生建议下接受了药物治疗。

专家说，认为胸痛就要做冠脉造影的患者很多，不少人认为，冠脉造影是诊断冠心病惟一的手段，只有做了冠脉造影才“保险”。其实很多患者并不需要进行冠脉造影检查，药物控制就可以起到很好的疗效。

目前临床诊断、治疗的原则一般来说是从“无创”到“有创”。作为“无创”的核素心肌显像，对于判断心血管疾病起着非常重要的作用。一般来说，如果通过心电图或在临床上已经确诊为急性心肌梗死或冠脉综合征，需要进行冠脉造影，并进一步进行手术治疗。但如果症状并不是很明确，或者患有稳定性心绞痛、慢性心绞痛的患者，可以通过核素心肌显像，来判断是否需要做进一步的检查与治疗。

MPI在冠心病诊断处理方面具有准确、无创伤、费用少等优点。相比于作为“金标准”的冠脉造影，核素心肌显像是一个重要的“预判断”。

核素心肌显像检查方法很简单，患者在特定的跑步机上运动到一定程度后，从静脉打一针显像剂，显像剂在心肌各部位的分布量就直接反映了该部位的心肌供血状况。核素心肌显像检查非常安全，对人的伤害比拍胸片要小得多。显像结果出来后，会详细显示患者有无冠心病，哪支冠状动脉出现病变，程度有多重，要不要做冠脉造影。一般来说，核素心肌显像为轻、中度心肌缺血的冠心病患者，只要药物治疗就可以了，只有病情严重者才需要进一步进行冠脉造影或准备做支架植入、冠脉搭桥等。

治冠心病别忘了护肾

冠心病患者常用的治疗手段之一是介入治疗，也就是在冠状动脉中放支架。但肾功能不好的患者，必须在介入治疗时采取保护肾脏的措施。常用的造影剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）也都可能造成肾损害，不可忽视。

冠心病和肾病是两类常见病，表面上看它们没有什么关系，实际上它们之间会相互影响，加重病情。

流行病学研究发现，约8%的中老年人存在慢性肾脏功能减退，而在这个年龄段中，心血管疾病，尤其是冠心病，也最常见。在一项对近3000

名急性冠脉疾病患者进行肾功能检测的统计，正常者仅为16%、轻度肾功能不全者占43%、中度占32%、重度占9%。心血管疾病患者，如果伴有慢性肾病，那么他的死亡率是普通人的10—30倍。

正是因为冠心病和肾病之间会相互影响，因此，在治疗冠心病时要保护肾脏。

冠心病患者常用的治疗手段之一是介入治疗，也就是在冠状动脉中放支架。但肾功能不好的患者，必须在介入治疗时采取保护肾脏的措施。常用的造影剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）也都可能造成肾损害，不可忽视。

判断肾功能好坏，常用的指标是血肌酐。冠心病患者在接受介入治疗前应该检查这项指标。如果患者原已有肾功能损害，或造影前患者血肌酐超过1.5毫克/分升，或者患者有糖尿病史，都是造影剂肾病最主要的危险因素。保护肾脏的措施，关键之一是尽量减少造影剂用量和选择适当的造影剂，否则可能造成造影剂肾病。此外，年龄在60岁以上、脱水、造影剂用量大及重复检查、患有充血性心力衰竭、患有高血压、患有高尿酸血症及肝功能异常等，也都是危险因素。

对此，最简单有效的措施是充分补液，包括静脉输液和多喝水，这既重要又很方便。其目的是降低血中造影剂代谢产物的浓度，以减少肾脏的负担，保护肾功能。

冠心病患者在选择用药时，也应该关注自己的肾功能。使用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂后，血肌酐水平会因为药物原因而上升，上升幅度小于35%时，属正常反应，不用停

药；如果超过35%时则为异常，要及时停药，并设法改善肾功能。肾功能不全时，用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂还很容易发生高钾血症，因此，用药时还要密切监测血钾水平。

还有一点要强调的是，高血压对于肾功能的影响也要注意。一方面高血压能损害肾功能，另一方面肾功能不全又能加重高血压。特别是高血压和动脉硬化会使心脏结构发生变化，出现心力衰竭、心肌缺血。

按时服药 治疗冠心病

冠心病心肌缺血发作也有昼夜节律。冠心病心肌缺血发作大多数为无症状性心肌缺血。据研究，有心绞痛 的病人有心肌缺血症状也仅占25%，75%为无症状性心肌缺血。动态心电图检测发现，心肌缺血有两个高峰，主峰在上午6～12时，次峰为下午6～12时，又以头一个高峰明显。

冠心病在临床中是老年人常见病。临床用药多采用一日3次服。然而，近年来研究 表明，根据“生物钟”节律采取“时辰服药”可以提高药效。

冠心病心肌缺血发作也有昼夜节律。冠心病心肌缺血发作大多数为无症状性心肌缺血。据研究，有心绞痛 的病人有心肌缺血症状也仅占25%，75%为无症状性心肌缺血。动态心电图检测发现，心肌缺血有两个高峰，主峰在上午6～12时，次峰为下午6～12时，又以头一个高峰明显。

有报道，在醒后头4～6小时内心肌缺血次数为全天的30%～40%。与此相一致，上午7～11时最易发生心源性猝死与心肌梗死。上午交感神经活动增强，儿茶酚胺水平升高，血压升高，心率加快，心肌耗氧增加，使心肌缺血加剧，引起心肌电生理 不稳定，从而易发生严重心律失常而导致猝死。上午6～9时，血小板聚集性增加，人体抗凝系统功能降低，纤维蛋白原增加，血黏度增加，从而易形成血栓，发生脑血栓与急性心肌梗死。

研究表明，睡醒后即服用硝酸甘油类制剂如消心痛、长效心痛治、潘生丁、敷贴硝酸甘油软膏或贴剂，可预防与减少心肌缺血的发作。

β-受体阻滞剂美多心安在晨起服用，可控制住上午心肌缺血发作；不宜晚上服用，否则易使心率减慢。

β-受体阻滞剂宜与硝酸甘油制剂、钙离子拮抗剂心痛定同用，可增强疗效，减少不良反应与硝酸甘油耐药性产生。当然，近年冠心病药如百路达、斯泰隆、维奥欣等，对治疗冠心病也有相当良效。服用方法可按医嘱或说明书服。小剂量阿司匹林可抗血小板聚集。有人提出，睡前服用小剂量肠溶阿司匹林（60～120毫克），可预防夜间脑血栓的形成。总之，有高血压 、冠心病的老年人，按时辰服药往往可收到事半功倍的效果。此外，老年人心功能差，故一定要在医生指导下方可用药。