颅内血肿的临床检查及紧急处理

颅内血肿最常见的是额颞前份对冲性脑挫裂伤，急性硬脑膜下伴脑内血肿，属混合性同一部位的血肿，往往彼此相连，故可在同一手术野内一并清除，偶尔需行脑穿刺始能发现；其次是硬脑膜外血肿伴发硬膜下或局部脑内血肿，可疑时必须切开硬脑膜探查硬膜下或行脑穿刺，证实后予以清除。术前需要通过CT检查确认肿块位置，具体诊断如下：

一、硬脑膜外血肿 CT检查：若发现颅骨内板与脑表面之间有双凸镜形或弓形密度增高影，可有助于确诊。CT检查还可明确定位、计算出血量、了解脑室受压及中线结构移位以及脑挫裂伤、脑水肿、多个或多种血肿并存等情况。

二、 硬脑膜下血肿 硬脑膜下血肿是指出血积聚于硬脑膜下腔。是颅内血肿中最常见者，常呈多发性或与别种血肿合并发生。 （一）急性硬脑膜下血肿 CT检查：颅骨内板与脑表面之间出现高密度、等密度或混合密度的新月形或半月形影，可有助于确诊。 （二）慢性硬膜下血肿 CT检查：如发现颅骨内板下低密度的新月形、半月形或双凸镜形影像，可有助于确诊；少数也可呈现高密度、等密度或混杂密度，与血肿腔内的凝血机制和病程有关，还可见到脑萎缩以及包膜的增厚与钙化等。

三、脑内血肿 CT检查：在脑挫裂伤灶附近或脑深部白质内见到圆形或不规则高密度血肿影，有助于确诊，同时可见血肿周围的低密度水肿区。

四、脑室内出血与血肿 CT检查如发现脑室扩大，脑室内有高密度凝血块影或血液与脑脊液混合的中等密度影，有助于确诊。

五、迟发性外伤性颅内血肿 迟发性外伤性颅内血肿指伤后首次CT检查时无血肿，而在以后的CT检查中发现了血肿，或在原无血肿的部位发现了新的血肿，此种现象可见于各种外伤性颅内血肿。确诊须依靠多次CT检查的对比。迟发性血肿常见于伤后24小时内，而6小时内的发生率较，14小时后较少。

急诊处理要求

1.轻型（I级） （1）留急诊室观察24小时； （2）观察意识、瞳孔、生命体征及神经系体征变化； （3）颅骨X线摄片，必要时作头颅CT检查； （4）对症处理； （5）向家属交待有迟发性颅内血肿可能。

2.中型（II级） （1）意识清楚者留急诊室或住院观察48—72小时，有意识障碍者须住院； （2）观察意识、瞳孔、生命体征及神经系体征变化； （3）颅骨X线摄片，头部CT检查； （4）对症处理； （5）有病情变化时，头部CT复查，作好随时手术的准备工作。

3.重型（Ⅲ级） （1）须住院或在重症监护病房； （2）观察意识 瞳孔、生命体征及神经系体征变化； （3）选用头部CT监测、颅内压监测或脑诱发电位监测； （4）积极处理离热、躁动。癫痫等，有颅内压增高表现者，给予脱水等治疗，维持良好的周围循环和脑灌注压； （5）注重昏迷的护理与治疗，首先保证呼吸道通畅； （6）有手术指征者尽早手术；已有脑疝时，先予以20%甘露醇250ml及速尿40mg静脉推注，立即手。

昏迷病人的护理与治疗 长期昏迷多因较重的原发性脑损伤或继发性脑损伤未能及时处理所致。昏迷期间如能防止各种并发症，保持内外环境的稳定，使机体不再受到脑缺血、缺氧、营养障碍或水、电解质紊乱等不利因素影响，则相当一部分患者可望争取较好的预后。

1.呼吸道 保证呼吸道通畅、防止气体交换不足是首要的。在现场急救和运送过程中须注意清除呼吸道分泌物，呕吐时将头转向一侧以免误吸，深昏迷者须抬起下颌，或将咽通气管放入口咽腔，以免舌根后坠阻碍呼吸。估计在短时间内不能清醒者，宜尽早行气管插管或气管切开。呼吸减弱潮气量不足者，应及早用呼吸机辅助呼吸，依靠血气分析监测，调整和维持正常呼吸生理。及时清除呼吸道分泌物，保持吸入空气的湿度和温度。注意消毒隔离与无菌操作，以及定期作呼吸道分泌物细菌培养和药敏试验等措施。是防治呼吸道感染的关键。

2.头位与体位 头部升高15·有利于脑部静脉回流，对脑水肿的治疗有帮助。为预防褥疮，必须坚持采用定时翻身等方法，不断变更身体与床褥接触的部位，以免骨突出部位的皮肤持续受压缺血。

3.营养 营养障碍将降低机体的免疫力和修复功能，使易于发生或加剧并发症。早期采用肠道外营，如静脉输入20%脂肪乳剂、7%氨基酸、20%葡萄糖与胰岛素以及电解质、维生素等，以维护需要；待肠蠕动恢复后，即可采用肠道内营养逐步代替静脉途径，通过鼻胃管或鼻肠管给予每日所需营养；超过1个月以上的肠道内营养，可考虑行胃造痿术，以避免鼻、咽、食管的炎症和糜烂。肠道内营养除可应用牛奶、蛋黄、糖等混合膳，配制成4.18kl/ral（1kcal/m1）井另加各种维生裹和微量元衰以外，也可用商品制剂，通常以酪蛋白、植物油、麦芽糖糊精为基质，含各种维生素和微量元素，配制成4.18kJ/ml。总热量和蛋白质，成人每日约8400kj（2000kcal）和10g氮的供应即可，有高热、感染、肌张力增高或癫痫时，须酌情增加。定时测量体重和肌丰满度。监测氮平衡、血浆自蛋白、血糖、电解质等生化指标。以及淋巴细胞计数等免疫学测试，以便及时调整热量和各种营养成分的供应。

4.尿潴留 长期留量导尿管是引起泌尿系感染的主要原因。尽可能采用非导尿方法。如在膀眈尚未过分膨胀时，用热敷、按摩来促使排尿；必须导尿时，严格执行无菌操作。选择优质硅胶带囊导尿管，并尽早拔除导尿管，留置时间不宜超过3—5天；经常检查尿常规、尿细菌培养及药敏试验。需要长期导尿者，可考虑行耻骨上膀胱造瘘术，以减轻泌尿系感染。

5.促苏醒 关键在于早期的防治脑水肿和及时解除颅内压增高，并避免缺氧、高热、癫痫、感染等不良因素对脑组织的进一步危害；病情稳定后如仍未清醒。可选用胞二磷胆碱、乙醚谷酰胺、氯脂醒、克脑迷以及能量合剂等药物或高压氧仓治疗。对一部分伤员的苏醒可有帮助。