详细介绍三尖瓣关闭不全的诊断方法

三尖瓣关闭不全最常见病因为继发于右心室扩张、瓣环扩大的功能性关闭不全，原发病常为风湿性二尖瓣病、先天性心脏病（肺动脉狭窄、艾森曼格综合征）和肺心病。直接引起器质性三尖瓣关闭不全的病因较少，其中最常见者为先天性疾病：三尖瓣下移畸形（Ebstein畸形），其他尚有感染性心内膜炎、三尖瓣脱垂、类癌综合征、心内膜心肌纤维化等。三尖瓣关闭不全，右心室收缩时血液反至右心房，右心房升高，导致体循环淤血和肝肿大。诊断方法介绍如下：

【诊断检查】

除了心输出量减少的症状外，重度三尖瓣反流的唯一特异性症状是右室压力增高传导到颈静脉，引起颈静脉反流波，并可触及颈静脉搏动。

（一）病史采集要点

1、症状出现的时间，是否随病程的演进而变化。

2、有无呼吸困难，如有呼吸困难，则呼吸困难的程度如何，由轻到重可分为劳力性呼吸困难、静止性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、急性肺水肿。

3、有无咳嗽、咳痰和咯血，咳出物的性质、颜色、量如何。

4、有无心悸、胸痛、头昏、倦乏、咽下困难、声音嘶哑等其他症状及体循环栓塞的相关症状。

5、有无心绞痛，发作时间，持续时间，药物是否可以缓解。

6、有无黄疸、腹胀、下肢浮肿等右心衰症状。

7、有无紫绀。

8、症状的出现有无诱因。

9、有无发热、关节痛等风湿热病史。

10、有无活动受限及其程度如何，如一口气能上几层楼，夜间能否平卧。

（二）体格检查要点

1、一般情况：发育、营养、体重、精神、脉搏和心率。

2、局部检查

视诊：有无胸廓畸形，心尖搏动的位置。

触诊：心前区有无抬举性搏动，有无震颤。

叩诊：心界有无扩大。

听诊

（1）心率的次数，结合脉率了解是否有脉搏短绌。

（2）有无心律失常，如房颤。

（3）第一心音是亢进，减弱还是消失。

（4）有否肺动脉瓣第二心音亢进或分裂。

（5）杂音的部位、性质、形态、时期、时限，有否传导及体位，呼吸、运动时对杂音的影响。

（6）有否肺部啰音，呼吸音有无减弱。

3、全身检查

（1）有无颈静脉充盈甚至怒张；

（2）有无皮下结节及环形红斑；

（3）有无巩膜，皮肤黄染；

（4）有无肝大、腹水；

（5）有无下肢水肿；

（6）检查有无中枢神经或肢体运动障碍症候。

（三）辅助检查要点

1、实验室检查

（1）链球菌感染的证据：①咽拭子培养；②血清溶血性链球菌抗体测定。

（2）风湿性炎症活动的证据：①血常规；②非特异性血清成分改变，如ESR、CRP的测定。

2、ECG示不同程度的右摩负荷过重，取决于三尖瓣反流的严重程度和是否继发于肺动脉高压。P波高尖和V1导联出现QR波，是右房增大、负荷过重和右室肥厚的典型表现。x线检查见心影向右增大，并示上腔静脉增宽和右房增大；而右室增大使心影向左增大。Doppler和二维超声心动图能确诊三尖瓣反流。心导管检查和右心室造影能直接显示三尖瓣反流。

3、辅助检查X线检查可见右心室、右心房增大。右房压升高者，可见奇静脉扩张和胸腔积液；有腹水者，横膈上抬。透视时可看到右房收缩期搏动。心电图检查可示右室肥厚劳损，右房肥大；并常有右柬支传导阻滞。

4、超声心动图

可见右心室、右心房增大，上下腔静脉增宽及搏动；连枷样三尖瓣。_维超声心动图声学造影可证实反流，多普勒超声检查可判断反流程度和肺动脉高压。

5、手术手术是证实三尖瓣关闭不全的最直接手段，手术中可明确三尖瓣关闭不全的程度、类型。

单纯性三尖瓣关闭不全病例尚不难诊断，但在联合瓣膜病变者，三尖瓣关闭不全往往易被忽视，应保持警惕。联合瓣膜病变中，三尖瓣病变隐匿，患者通常出现左心瓣膜病变相应症状和体征。所以，术前应对三尖瓣仔细检查，判断病变程度。如出现下列情况术中应常规探查三尖瓣：

（1）剑突附近能闻及Ⅱ～Ⅲ级收缩期杂音；

（2）肝肿大，颈静脉怒张并有搏动；

（3）多瓣膜病变伴有反复右心功能衰竭；

（4）超声心动图检查三尖瓣有异常；

（5）心导管测中心静脉压及右心房压明显增高者；

（6）术中发现右心房增大、压力高，经右心耳人右心房探及有三尖瓣反流。

个别可疑病例，在心内手术中，经手指探查右心房可明确诊断。

（四）进一步检查

以上检查已可给予肯定诊断。心导管检查、多层的螺旋CT和MRI近年在心血管疾病诊断上应用有所增加，不过单纯病例一般不作常规检查。

1、心导管检查一般的三尖瓣关闭不全患者，不必施行心导管检查，其血流动力学的改变可根据临床表现、放射线、心电图和超声心动图等检查加以估计。心导管右室压力正常。右室造影可见三尖瓣反流，巨大右心房和心内缘双切迹现象。

2、CT和MRI检查

由于CT的高分辨率，对于瓣膜的钙化、右心室流出道梗阻、并存在冠状动脉病变方面具有一定的优点。

【鉴别诊断】

根据典型杂音，右心室右心房增大及体循环淤血的症状和体征，一般不难做出诊断。超声心动图声学造影及多普勒超声检查可确诊，并可帮助作出病因诊断。应与二尖瓣关闭不全、低位室间隔缺损相鉴别。

1、二尖瓣关闭不全心尖区典型的吹风样收缩期杂音并有左心房和左心室扩大。而三尖瓣关闭不全，胸骨左缘下端闻及局限性吹风样的全收缩杂音，吸气时因回心血量增加可使杂音增强，呼气时减弱。肺动脉高压时，肺动脉瓣第二心音亢进，颈静脉v波增大。可有肝脏搏动、肿大。心电图和X线检查可见右心室肥大、超声心动图可明确诊断。

2、低位室间隔缺损

心尖区典型的粗燥的收缩期杂音并有左心室扩大。而三尖瓣关闭不全，胸骨左缘下端闻及局限性吹风样的全收缩杂音，心电图和X线检查可见右心室肥大。超声心动图可明确诊断。