颈动脉狭窄应该如何治疗和用药？

颈动脉是供给脑部血液和氧分的主要动脉，如果老人患有颈动脉狭窄疾病，就意味着老人会出现脑供血不足的症状，严重的话会引发各种脑血管疾病，甚至会给老人造成生命危险。颈动脉狭窄的治疗目的在于改善脑供血，纠正或缓解脑缺血的症状；预防TIA和缺血性卒中的发生。依据颈动脉狭窄的程度和患者的症状进行治疗，包括内科治疗、外科治疗和介入治疗。

1、内科治疗 内科保守治疗的目的是减轻脑缺血的症状，降低脑卒中的危险，很好地控制现患的疾病，如高血压、糖尿病、高脂血症及冠心病等。内科保守治疗包括以下几个方面：

（1）降低体重。

（2）戒烟。

（3）限制酒精消耗。

（4）抗血小板聚集治疗：许多随机的、前瞻性多中心的大型临床试验已证实，抗血小板聚集的药物可以显著降低脑缺血性疾病的发生率，临床上常用的药物为阿司匹林、噻氯匹定（ticlopidine，商品名抵克力得）等。

（5）改善脑缺血的症状。

（6）定期的超声检查，动态监测病情的变化。

2、外科手术治疗 颈动脉狭窄外科治疗目的是预防脑卒中的发生，其次是预防和减缓TIA的发作。标准的手术方式为颈动脉内膜切除术（carotid endarterectomy，CE）。

颈动脉内膜切除术于1954年开始实施，最初的一些尝试显示效果不佳，随着技术的不断改进，其并发症越来越少，到20世纪80年代中期美国每年约有10万人接受CE手术。20世纪90年代初，几项大规模、多中心的临床试验相继报道，对CE的有效性和安全性进行了客观评价，其中的3个最具影响力的试验分别为ECST、NASCET和无症状颈动脉粥样硬化研究（Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study，ACAS）。ECST和NASCET的研究对象均为症状性重度颈动脉狭窄患者，两个试验的结论一致：①CE治疗对有症状的颈动脉狭窄疗效优于内科药物疗法，颈动脉狭窄度为70%～99%的行CE，患者明显获益；②狭窄度为0%～29%的患者3年内发生卒中的可能性很小，CE的危险性远远超过获益，不宜行CE;③狭窄度为30%～69%的患者初步认为不宜行CE，但有待进一步验证。ACAS对无症状颈动脉粥样硬化患者随机分组行CE和药物治疗，结果表明，颈动脉狭窄程度≥60%的患者，两组的累计卒中和死亡率分别为5.1%和11.0%，CE的效果远优于药物治疗。一般认为无症状性颈动脉狭窄≥60%者可行CE，有的学者认为由于无症状患者脑血管事件发生率低，可待狭窄≥80%时再行手术。

CE的并发症包括围术期的脑卒中和死亡；还有脑神经损伤、伤口血肿感染、术后高血压、术后高灌注综合征等；心肌梗死、低血压的发生率很低。

3、介入治疗

（1）颈动脉经皮腔内血管成形术 经皮腔内血管成形术（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）是一种比较成熟的血管再通技术，它主要通过充盈球囊对狭窄段血管由内向外挤压，使血管壁发生断裂损伤而达到扩张目的。该技术目前已广泛应用于全身各处血管疾病，如肾动脉、髂动脉、冠状动脉等。相对于其他血管疾病，PTA在颈动脉狭窄应用进展较慢，一是因为技术原因如PTA的操作途径较复杂，另一方面担心并发症如血管破裂、栓子脱落造成脑梗死等。自20世纪八十年代后期颈动脉PTA开始应用于临床中，PTA正逐渐地成为CE的替代疗法。

PTA的主要并发症为术后的再狭窄，尚无大宗的文献报道，综合文献分析，再狭窄发生率为5.0%～16.0%，这种再狭窄的病理改变是光滑的纤维性内膜增生，不易产生栓子，再狭窄后可重复进行PTA。PTA另外的并发症还有栓子脱落造成的TIA和脑卒中、血管痉挛、血管内膜撕裂、动脉夹层及血肿形成等。

（2）颈动脉支架成形植入术 PTA治疗血管狭窄虽然取得了一定的效果，但仍存在术中内膜撕裂、术后血管弹性回缩及再狭窄等问题，其原因为：①对于偏心性斑块，球囊支撑作用只是在偏心性斑块对侧动脉壁，因此充盈球囊不能撕裂偏心性斑块，结果去除充盈球囊后受扩张段血管会发生弹性回缩；②单纯球囊扩张的再狭窄率高，早期是弹性回缩所致，后期则是粥样硬化进一步发展的结果；③对于严重环状钙化性斑块，扩张需要较高的压力，易形成动脉夹层。而颈动脉支架的植入可以覆盖并紧贴受治疗段血管壁，封闭球囊扩张引起的夹层，限制动脉与循环血液内引起内膜增生的物质接触，因而提高疗效，降低再狭窄的发生率。

颈动脉支架成形术的适应证1998年美国心脏病学会提出了如下的颈动脉狭窄处理原则，可供颈动脉支架植入术参考：①颈动脉狭窄（70%～99%）伴狭窄同侧症状者，有CE适应证；②颈动脉狭窄（30%～69%）伴狭窄同侧脑缺血症状者，可考虑CE治疗，但尚未证明有益；③颈动脉狭窄（0%～29%）伴狭窄同侧症状者，CE治疗无益；④对于无症状性颈动脉狭窄（60%～99%），CE有益。

目前，颈动脉支架植入术技术成功率大于98%，并发症发生率为2%～6%，死亡率<1%，说明颈动脉支架植入术治疗颈动脉狭窄可能是安全、有效的。但颈内动脉支架植入术的临床疗效不仅要看即刻疗效、并发症发生率，还要看远期疗效，才能确定支架植入术在治疗颈动脉疾病中的价值。目前几个颈动脉支架植入术与CE治疗颈动脉狭窄的多中心、随机、前瞻性的临床对照试验正在进行中，可望不久即可得到更加明确的结论。

颈动脉支架植入术的并发症：①术后再狭窄率<5%；②支架变形、塌陷、移位的发生率较低；③其他并发症如血管痉挛、脑卒中、血肿形成等和PTA相似。

另外，近年来为了降低颈动脉支架植入术中的栓子脱落造成的TIA、脑栓塞的发生率，提高手术安全性，术中的脑保护装置已开始应用于临床。该装置可以防止操作过程中血管壁上脱落的碎屑随血流进入颅内，降低术中脑栓塞的发生率，其远期疗效尚需进一步证实。

（3）PTA、颈动脉支架植入术和CE的比较 CE的有效性已被几个大的临床试验证明，但它也有一定的局限性：①有些患者需全身麻醉，很多病人不能耐受手术；②手术仅适用于局限于颅外段颈动脉的病变；③手术有一定的并发症。

PTA和颈动脉支架植入术相对CE有下列优势：①不需全麻，部分有严重并发病的患者亦可耐受；②病变可不局限于颅外段颈动脉；③创伤小，手术时间短；④可同时对颈动脉、椎动脉、冠状动脉进行治疗。

PTA和颈动脉支架植入术也存在一些问题：①尽管改善了狭窄，但未消除潜在的栓子来源；②多数颈动脉PTA和支架成形植入术的报道规模较小，随访时间较短，长期效果有待于随机、大规模的临床试验进一步验证。

总之，三种治疗方法各有优缺点，应当进一步研究以丰富颈动脉狭窄疾病的治疗手段。