心源性休克的一般治疗措施

急性心肌梗死合并心源性休克的一般治疗包括绝对卧床休息，采用休克卧位，镇静，立即舌下含服硝酸甘油，止痛，供氧，扩充血容量，对症处理和支持疗法，立即建立血流动力学监测等。现着重叙述以下治疗措施。

（1）止痛：急性心肌梗死时心前区剧痛可加重病人的焦虑状态，乃至引起冠脉痉挛，刺激儿茶酚胺分泌，使心率增快，心脏做功增加，并可引起心律失常。此外，剧痛本身即可引起休克。吗啡不仅能止痛，且具有镇静作用，可消除焦虑，减少肌肉活动，因而减少心脏的工作负荷。吗啡具有扩张容量血管（静脉）及阻力血管（动脉）作用，可减轻左心室充盈压，对缓解肺淤血和肺水肿起重要作用，应作为首选。但吗啡忌用于合并有慢性肺部疾患、神志不清者，呼吸抑制者亦不宜使用。在下壁或后壁心肌梗死合并房室传导阻滞或心动过缓者，吗啡由于可加重心动过缓，也不宜使用；必须使用时，可联合使用阿托品。遇上述情况改用哌替啶（度冷丁）较为合适。应用止痛剂时必须密切观察病情，止痛后病人血压可能回升，但必须警惕这些药物可能引起的副反应，包括低血压、恶心、呕吐、呼吸抑制、缺氧和二氧化碳张力增高以及心动过缓等，因此，应摸索既能止痛又不引起严重副反应的最佳剂量。

止痛剂的剂量应根据疼痛程度、病情及个体差异而定。剧痛者可用吗啡3～5mg加于5%葡萄糖液20～40ml缓慢静注，必要时5～15min后重复上述剂量，有效后改为皮下或静脉滴注（500ml输液中加5～10mg）；哌替啶剂量为25mg加于5%葡萄糖液20～40ml内缓慢静注。一般疼痛应采用皮下注射吗啡5～10mg或哌替啶50～100mg，必要时隔2～4h后再重复给药。

在应用止痛剂的同时，可酌情应用镇静药如地西泮（安定）、苯巴比妥等，既可加强止痛剂的疗效，又能减轻病人的紧张和心理负担。此外，心源性休克病人应绝对卧床休息，可采用平卧位或休克位，伴急性肺水肿者亦可采用半卧位。

（2）供氧：急性心肌梗死患者均应常规吸氧和保持呼吸道通畅，以纠正低氧血症，维持正常或接近正常的氧分压，有利于缩小梗死范围，改善心肌功能，减少心律失常，并可改善其他器官的缺氧，从而纠正代谢性酸中毒、改善微循环和保护重要脏器的功能。但长期吸入100%氧可致肺损伤，且可增加体循环血管的阻力及动脉压，使心率减慢，心排出量降低。故一般建议用40%浓度氧（流量约5 L/min）；对重度缺氧者，氧浓度可提高到60%。若面罩或鼻导管供氧难以纠正低氧血症和二氧化碳潴留，宜及时作气管插管或气管切开，采用人工机械辅助呼吸，使动脉血氧分压（PaO2）接近或达到100mmHg（13.3kPa），二氧化碳分压（PCO2）维持在35～40mmHg（4.66～5.32kPa）。轻度低氧血症者，可采用20%～30%浓度氧吸入，流量在3～5L/min。

（3）扩容疗法（补充血容量）：休克病人均有血容量不足（包括绝对或相对不足），约20%急性心肌梗死病人由于呕吐、出汗、发热、使用利尿药和进食少等原因，可导致血容量绝对不足。尽管抢救措施千头万绪，应首先建立静脉输液通道，迅速补充有效血容量，以保证心排出量，这是纠正休克关键措施之一。一般可首选6%低分子右旋糖酐250～500ml静脉滴注。该药不仅能较快地扩充血容量，且能改善微循环，防止弥散性血管内凝血，使静脉回流量和心排出量增加；但过量易引起出血倾向、低蛋白血症和心脏负荷过重。若无此药也可用5%葡萄糖生理盐水或平衡盐液500ml静滴。在第一个20min内输入100ml，如中心静脉压上升不超过20mmH2O（0.196kPa），可按上述剂量继续输入，直到休克改善，或输液总量达500～750ml。若能根据PCWP值补液更好。对于顽固性低血压者，如PCWP<14mmHg（1.87kPa），尽可能补充血容量，首次补液为30min内250ml;如患者反应良好，血压上升，肺部啰音不增多或PCWP上升不大于2mmHg（0.267kPa），继续以250～400ml/h速度补液，直到PCWP达18mmHg（2.4kPa）为止。对于PCWP>18mmHg（2.4kPa）者，如临床提示仍有血容量相对或绝对不足，仍可在严密的血流动力学监测下补液，但必须保证PCWP不要在短期内迅速上升，若PCWP>24mmHg（3.2kPa）时，再补液也不能获益。循环血容量是否补足也可参考以下指标进行判断：若患者仍感口渴，外周静脉充盈不良，脉搏细弱而速，收缩压<80mmHg（10.7kPa），脉压差<20mmHg（2.67kPa），四肢湿冷，休克指数（休克指数=脉率÷收缩压）≥1.0，尿量<30ml/h且比重>1.020，中心静脉压<8 cmH2O（0.785kPa），则表明血容量尚未补足，需要继续补液。反之，若病人口渴感解除，颈静脉充盈良好，脉搏有力而不快，四肢转暖，收缩压>90mmHg（12.0kPa），脉压>30mmHg（4.0kPa），休克指数≤0.8（正常参考值为0.5），尿量>30ml/h且比重<1.020，CVP升至8～12cmH2O（0.785～1.18kPa），则表明血容量已基本补足。一般情况下，急性心肌梗死合并心源性休克24h输液量宜控制在1500～2000ml。