心肌缺血与心肌梗死心电图诊断的新理念

心电图是诊断心肌缺血和心肌梗死最重要和最常用的临床检测方法。急性心肌缺血及心肌梗死特征性心电图改变包括：T波高尖（超急性期T波改变），ST段抬高或压低，QRS波群改变以及T波倒置等。2009年专家共识对目前应用的心肌缺血及心肌梗死心电图诊断标准进行重新审定，主要讨论急性冠脉综合征早期ST段改变、缺血后T波改变和慢性期QRS波群改变。

一、ST段抬高与压低的意义及重要性

在急性冠脉综合征早期，ST段改变是心肌损伤的表现（由舒张期和收缩期损伤电流所致）。2009年专家共识建议急性心肌缺血或心肌梗死ST段改变的诊断标准：两个或两个以上相邻导联ST段达到或超过正常上限。并依ST段改变分为ST段抬高型心肌梗死（应进行再灌注治疗）和非ST段抬高型心肌梗死。

ST段抬高与压低的关系。在ST段抬高型心肌梗死中，缺血/梗死区外膜面导联（如aVL导联）出现ST段段抬高，通常会在相对应（背离）导联（如Ⅲ导联）出现ST段压低。但抬高和压低的程度常不同（两个相对应邻导联到达缺血区的距离不同，且相对应的两个导联空间向量的夹角并不一定是180度）；当传到相应导联电压过低时或某些导联（如V3-V6导联）没有与之背离导联，可记录不到相对应的发亮。

急性心肌缺血/梗死引起的ST段改变可有多种不同表现（ST段抬高、压低，或者既有抬高又有压低，抑或两者都不出现），这主要取决于导联电极位置（导联轴方向）、缺血区的位置、到达体表的电压水平及是否伴其他心电图的ST-T改变影响（左心室肥厚引起的ST-T改变、室内阻滞引起的继发性ST-T改变、心包炎引起的ST-T改变等）。

在诊断时就注意与非缺血引起的ST段抬高（如心包炎、高钾血症、急性心肌炎、心脏肿痛、Osborn波、早期复极综合症等）或压低（如心室肥厚、心血管药物、低钾血症等多种因素）的鉴别。

《建议》推荐：应避免将具体导联分为前壁导联、下壁导联及侧壁导联。应按正规导联系统命名划分，分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL、 aVL、 aVF及V1-V6导联。可依ST段改变出现的相应导联来判断缺血/梗死部位，在缺血/梗死区定位时，仍推荐使用前壁、下壁等名词。

二、解剖学相邻导联的概念

目前心电图诊断心肌缺血/梗死的ST段诊断标准中两个或两个以上相邻导联ST段抬高超过正常上限，这里相邻导联是批解剖学相邻导联即按解剖学顺序排列的相邻导联。在常规标准心电图中，胸前导联V1-V6是从右前→左侧解剖学顺序排列，但肢体导联则不然。肢体导联按解剖学顺序排列，从左上→右下顺序依次为aVL、Ⅰ、aVR、（aVR导联轴的负向即-30度）、Ⅱ、aVF、Ⅲ。这种排列顺序称Cabrea排列方式（瑞典已用了25年）。2000年欧洲心脏病学会和美国心脏病学会（ESC/ACC）指南推荐其为导联心电图通用方式。

《建议》推荐：心电图机应具备转换系统，可使肢体导联按照解剖学相邻关系来显示和标记。