2015年欧洲急性心力衰竭院前和院内管理专家共识

本文转载自：鲁原心论坛  来源：365医学网

欧洲心脏学会心力衰竭委员会、欧洲急诊学会等联合制定（Eur J Heart Fail。 2015 May 21。 [Epub ahead of print]）本共识精简版本同期发表于（Eur Heart J。 2015 May 21。）

山东齐鲁医院急诊团队翻译：陈玉国 徐峰 唐梦熊 曹立军 张健 于丹玉 陈良 杨晶晶 曹娜娜 边圆 程凯

急性心力衰竭（心源性休克除外）慎用的药物

急性心力衰竭患者不推荐常规使用阿片类药物。

拟交感神经药物或血管加压药物在急性心力衰竭患者（心源性休克除外）中作用有限，仅适用于虽血容量充足但仍有持续性低灌注状态的病人。

小规模的研究显示吗啡有降低前负荷、降低后负荷、减慢心率和缓解呼吸困难的作用。然而，急性失代偿性心力衰竭国家注册研究（ADHERE）显示，吗啡的使用与更高的机械通气率、ICU入住率及死亡率相关。因为没有证据显示吗啡能改善预后，并且可能有害，故不推荐常规使用，使用时应个体化应用。

指南指出，当收缩压>110mmHg时不推荐应用血管加压药物，无低心排量表现时不推荐常规使用拟交感神经药物。并且，当收缩压正常或升高时无证据表明可以应用多巴酚丁胺治疗肺水肿。

循证口服药物治疗

对于因慢性心衰失代偿而出现急性心衰的患者，应尽力维持改善患者病情的循证口服药物治疗（见表3）。

对新发心力衰竭患者，应在血流动力学稳定后尽快启用循证口服药物治疗。除非患者存在血流动力学不稳定（收缩压<85mmHg;心率<50次/分），高钾血症（血钾>5.5mmol/L）或严重肾功能损害，急性心力衰竭患者入院时应继续循证口服药物治疗。在上述患者中口服药物剂量应减量或暂时停药直至病情稳定（表3）。特别是Β受体阻滞剂，除心源性休克外的急性心力衰竭患者可安全地继续应用。

急诊科出院

患者临床状况会在入急诊后几小时内发生急剧变化，初始化治疗的临床反应是判断患者转归的重要指标。

初始化治疗反应良好可考虑出院的指标包括：

患者自觉症状改善

静息心率小于100次/分

无直立位低血压

尿量正常

不吸氧时氧饱和度> 95%

无或适度的肾脏功能恶化（慢性肾脏病者可能存在）

从急诊快速出院后应启动医院的慢性疾病管理计划，一旦有失代偿征象即开始早期管理。

初发急性心力衰竭患者不宜由急诊科直接出院。

值得注意的是，静息心率<100次/分表明症状改善，治疗反应良好。

急性心力衰竭住院治疗出院后死亡率和再入院率很高，大部分的研究关注假如识别高风险病人并给予更好的管理可以降低再入院率和死亡率。而关于急诊科低风险的急性心力衰竭病人我们知之甚少。在一项加拿大公布的急诊科老年（≥65岁）急性心力衰竭患者的短期和长期预后评估中，作者指出未住院的患者30天内重复急诊就诊率较高。缺乏行之有效的评价策略评估急诊科的急性心力衰竭患者导致急诊医生将大部分病人收入院。尽管高达50%的急性心力衰竭患者经过短暂留观后可以离开急诊，仍有约80%的患者被收入院。这需要进一步探讨以避免不必要的住院和减少再住院率。

降低急性心力衰竭患者住院率会降低医疗成本。最近公布的风险评分评价了不同程度患者离开急诊后7天的死亡风险的差异。然而作者并未指出再入院的风险及长期随访结果。一种定义低风险急性心力衰竭患者的方法是确认患者没有任何已知的高危特征（例如，脑钠肽水平显著升高，低血压，肾功能恶化，低钠血症，肌钙蛋白阳性）。没有这些高危特征的患者可以在急诊观察室接受治疗，在那里有更多的时间可以用来评价初始治疗的反应。在离院前确定初始治疗反应良好（参见上述建议），除此之外，急诊医师在患者离院前必须考虑合并症，心理及社会因素。最后，应进行早期随访，最好在离院72小时内联系医生或护士。新发急性心力衰竭患者需要进一步评估，不应过快离开急诊，若住院治疗则不应降级太快。

表3 急性心力衰竭患者初始48小时的口服药物治疗管理

注：CCB，钙拮抗剂；Cr，血肌酐水平（mg/dl）；eGFR，估算肾小球滤过率ml/min/1.73 m2；MRA，盐皮质激素受体拮抗剂；（*）胺碘酮

---YDY

病房/ICU/CCU住院标准

有严重呼吸困难和血流动力学不稳定的患者应分拣到一个如果需要就能够立即提供复苏支持的单元

急性心衰患者应由专业医护人员管理

高危患者初始救治应在监护病房（ICU/EICU/CCU）进行。急性心衰伴ACS患者应收入CCU。那些用于预测院内死亡率的临床危险分层流程可以助于决定急诊科哪些急性心衰患者需要最高等级的监护

一种急诊专用的流程较以前的方法进一步改善了急性心衰患者的危险评估

ICU收治标准包括：呼吸频率大于25次/分，血氧饱和度低于90%，辅助肌参与呼吸，收缩压低于90mmHg

需要气管插管（或已插管）、或低灌注征象（少尿、外周低温、意识改变、乳酸大于2mmol/L，代酸、静脉血氧饱和度低于65%）亦是ICU收治指征

收入ICU/CCU的患者，如果可能的话，后期也应转入心脏相关病房继续治疗

医院应该设置一个部门，使得所有的AHF患者获得心脏的建议

急性心衰患者的监护等级（出院，观察，病房，远程监护和ICU）历来依靠临床情况来决定。临床判断往往高估心脏并发症的潜在风险可能会导致选择更高的监护等级。最近一个加拿大决策模型是从利用了急性心衰患者包括直接出院或由急诊入院的相关数据制定。实际上，风险评分是否包括生物标志物可能有助于早期区分哪些急性心衰患者需要住院治疗。纳入65000多名患者的ADHERE研究提示高BUN（≥43 mg/dl），低收缩压（<115 mmHg）和高肌酐（≥2.75 mg/dl）可以帮助识别高危人群（院内死亡率达22%），可收入ICU。收入ICU的患者可以更好地依靠在密切监护和治疗的基础上得到的特殊指标来改善呼吸或血流动力学较差的状态。这些指标包括，但不限于，氧疗状态下血氧饱和度<90%，心率<60>120次/分；收缩压<90mmHg或有右心衰竭的证据，特别是与器官灌注不足的证据，如尿量减少和精神状态异常，虽然这些因素并未在文献中验证。

院内监护

患者应每日称重且有完备的液体精确出入量记录表

应予以常规无创监护，包括心率、呼吸频率、血压。

应每日检查肾功和电解质。

出院前检查脑钠肽水平有利于出院后医嘱的制定

患者应每日称重，坚持记录液体精确出入量记录表。肾功最好应每日监测，包括尿量、肌酐和电解质。肾功通常入院时异常，可能随着利尿剂的使用而改善（或恶化）。应持续常规监测心率、呼吸频率和血压。除了合并心源性休克，没有研究证实急性心衰的有创血流动力学监测有优势。

有证据显示住院期间监测脑钠肽水平对出院指导有帮助。住院期间脑钠肽水平下降的患者6个月内心血管死亡率或再住院率均比较低。

--BY

出院标准及高危患者随访

下列急性心衰患者符合出院标准：

出院前24小时血流动力稳定、容量正常、有循证医学口服治疗且肾功能正常；

已被告知自我护理相关内容。

对于出院的急性心衰患者，应做到以下几点：

注册疾病管理系统；

出院一周内全科医生随访；

如有条件，出院两周内心脏病学的团队随访。

慢性心衰患者应给予多专科心衰随访。

转出重症监护室后，患者在心脏病房由心脏专家及受过心脏内科专业培训的护士看护。这样的话，患者通常会有一个更好的结果。患者只有达到出院前24小时血流动力稳定、容量正常、有循证医学口服治疗且肾功能正常等条件才能出院。

随访计划必须在出院前制定完成并且与基层初级治疗团队充分交流。理想情况下，出院一周内全科医生随访；出院两周内心脏病学的团队随访。近期的ACCF/AHA指南推荐出院后早期随访两周，及出院3天电话随访一次。所有患者均应接受多专科的心衰团队的随访。如果条件允许，对于射血分数减少的心衰应确保持续且调整至最优化的治疗。

依从性是急性心力衰竭诱发因素的重中之重。对依从性问题的认知和其他潜在危险因素都是急性心力衰竭最佳治疗中的至关重要的步骤。另一方面，每一位急性心衰患者都应该有一个可接受的详细的偱证护理计划，确保实现最佳的药物治疗和遵守所有必需的措施。

图4 心室辅助装置的使用流程

-CNN

心源性休克的定义、初始处理及监测（包括设备治疗）

心源性休克定义：尽管充分充盈，但仍存在低血压（SBP<90mmHg）及其征象（少尿、四肢湿冷、精神状态变化、乳酸>2mmol/L，代谢性酸中毒，SvO2<65%）

可疑心源性休克患者需立即评估

可疑心源性休克患者需立即进行心电图及心脏超声检查

需要进行经动脉管路的侵入性监测

对评估及治疗心源性休克患者其血流动力学监测的最佳方法仍无定论，包括肺动脉导管

如患者无体液过量的征象，推荐液体疗法作为一线治疗（盐水或者乳酸林格液>200ml/15-30min）

可用多巴胺增加心排，可考虑应用左西孟旦，尤其是口服倍他乐克的慢性心衰患者

当有持续性低灌注需要严格的维持收缩压时可用血管升压药，如需，可联用去甲肾上腺素和多巴胺

所有心源性休克患者均应转诊至有全天候心导管治疗及专业重症监护室（可短期机械循环治疗）的三级医院

主动脉内球囊反搏非常规手段

在难治性心源性休克患者，考虑年龄、致残率及神经功能等方面后可短期应用机械循环治疗

基于现有证据，我们不优推任何一种短期机械循环治疗

心源性休克定义为尽管血容量充足，收缩压持续偏低（<90mmHg）超过30分钟，且有低灌注的症状（少尿<0.5ml/Kg，且至少6小时；精神状态改变；四肢发冷伴网状青斑）。乳酸堆积是器官低灌注的又一证据。心源性休克范围广泛，包括低灌注进展、慢性心衰终末期，至由急性心肌梗死或其他因素如急性瓣膜病变等导致的急性发作。药物治疗的目的在于增加心排量及血压以保证器官灌注。在液体冲击后，心源性休克患者药物治疗包括正性肌力药物及血管升压药。治疗需经持续监测组织灌注及血流动力学指导。当需要升压药是推荐去甲肾上腺素。在低心排患者中，若其未服用倍他乐克，可用多巴胺。左西孟旦可作为替代药物，尤其是服用倍他乐克的患者中。在这种病例中大剂量的多巴胺可能需要，尽管其在慢性卡维地洛治疗中的作用仍存争议。然而，尽管联用正性肌力药物，在反映欠佳的患者中仍需要用仪器辅助治疗。目前，主动脉内球囊反搏应用最广泛的左室血流动力学辅助装置。近来，IABP-SHOCK II临床试验显示IABP应用并未改善急性心梗致心源性休克患者的预后。因此，常规应用IABP不能推荐。

经皮左室辅助装置用于常规治疗（包括儿茶酚胺、液体冲击、IABP）无反映的患者。但是现阶段的经验及证据仍匮乏。有一项荟萃分析报道了3例关于经皮LVAD及IABP治疗对照的随机临床试验。应用LVAD的患者较IABP患者血流动力学有改善，但预后无差别。基于上述结果，LVAD不作为一线治疗推荐。短期机械治疗，包括体外膜氧合等，可用于对最大临床治疗反应差的病人。

知识的差距及展望

在急性心衰患者中，仍有几个方面需要探索。生物标记物在危险分层及指导治疗方面的应用，而其是严重程度最重要的指标，并可判断治疗效果，其应用需进一步研究。仍需细化急性治疗临床症状改善的标准、再入院的类型、近期及远期的死亡率。仍然呼吁心衰组进行“家访”以避免或减少终末事件及住院治疗。

近期的III期或IV期临床研究提供了急性心衰的临床管理的有希望的前景。包括RELAX-AHF，ATOMIC-AHF，PRONTO，TRUE-AHF，ARTS-HF研究等。

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