急性心力衰竭的诊断与治疗

一、急性心衰的临床

突发严重呼吸困难，呼吸频率常达30-40次/分钟，强迫坐位、面色灰白、发绀、大汗、皮肤湿冷、烦躁、同时频繁咳嗽，咳粉红色泡沫痰。极重者可因脑缺氧而神志模糊。开始一过性血压升高，后持续下降直至休克。满肺布湿鸣和哮鸣，第一心音减弱，频率快。

临床上ahf综合征可分为前向性衰竭和后向性衰竭或两者同时存在。

1、前向性衰竭亦称低排出量综合症，特点为左室射血分数减低，心室充盈受损，心率增快。症状可以仅表现为轻度至中度劳力性呼吸困难，严重者可表现为心源性休克，包括休息时组织灌注减低的表现如虚弱、谵妄、嗜睡、面色苍白、紫绀、皮肤湿冷、低血压、脉搏细数和少尿。心脏压塞时可见颈静脉扩张及奇脉，心肌收缩功能减低所致的心音低顿，瓣膜病变特有的杂音。

2、后向性衰竭亦称静脉淤血综合征，包括：肺循环淤血即左心后向性衰竭；体循环淤血，即右心后向性衰竭。

左心后向性衰竭的症状、表现与不同程度的左室功能不全有关。可以只有轻度的劳力性呼吸困难，也可有肺水肿，表现为气促（干咳，有时有泡沫痰）、面色苍白甚至紫绀，皮肤湿冷，血压正常或升高，心音低钝或第3心音奔马律，各瓣膜病理性杂音以及肺部听诊细小湿性啰音和呼气哮鸣音（心源性哮喘），肺部听诊可以估测左心室充盈压，肺野闻及湿性啰音通常表明充盈压升高。

右心后向性衰竭典型的症状包括乏力、踝部凹陷性水肿、上腹部压痛（肝淤血）、气短（胸腔积液）和腹部膨隆（腹水）。全身综合征，表现为全身水肿，伴有肝功能不全和少尿。

二、急性心衰的辅助检查

1。心电图ahf时正常心电图很少见。心电图可以明确是否存在心律失常，有助于明确ahf的病因，评价心脏的负荷情况。心电图还能提示急性心肌缺血、急性心肌劳损、心包炎和先前存在的心室肥大和扩张型心肌病。

2。胸部x线及其他影像技术对于所有的ahf患者应早期进行胸部x线及其他影像学检查，以评估先前的胸部基础疾病、心脏情况（心脏的形状和大小）及肺淤血。早期间质性水肿时，上肺静脉充盈、肺门血管模糊，肺水肿时为蝶形肺门。同时可以用于左心衰竭与炎症性或感染性肺疾病的鉴别。

3。实验室检查实验室必须检查项目：血细胞计数、血小板计数、c-反应蛋白（crp）、d-二聚体、肾功能和电解质、血糖、心肌酶及心肌蛋白、尿常规。血浆b型脑钠肽（bnp）目前已经作为确定充血性心力衰竭的指标，或用于呼吸困难病人的鉴别诊断。在严重的心力衰竭或糖尿病患者都应行动脉血气分析，评价氧合情况（氧分压-po2）、通气情况（pco2）、酸碱平衡（ph值）和碱剩余。 但不适宜用于低心输出量及血管收缩性休克状态。

4。超声心动图心衰诊断中最有价值的单项检查，可诊断心包、心肌或心瓣膜病；定量房室的内径、室壁的厚度、室壁的运动、心包和瓣膜的结构、瓣膜狭窄和关闭不全；诊断收缩功能不全（左室射血分数—lvef正常值>50%，<40%收缩功能不全）和舒张功能不全（正常人心室充盈最大值为a峰，e/a值不应小于1.2，舒张功能不全時a峰增大，e峰降低，e/a比值降低）。

三、急性心衰的分级与预后

ahf主要有3种不同分级方案：

1、killip分级（根据临床表现和胸片改变进行killip分级，急性心衰内科第7版要求用此种分类方法）

ⅰ级：无明显心力损害的证据。

ⅱ级：轻、中度心力衰竭，肺部啰音（<50%的肺野）、s3奔马律及x线胸片肺淤血的表现。

ⅲ级：重度心力衰竭（肺水肿）湿性啰音>50%的肺野。

ⅳ级：心源性休克。

2、forrester分级（根据临床表现和血流动力学特点进行forrester分级）

ⅰ类：无肺淤血和周围灌注不足；肺毛细血管压力（pcwp）和心排血指数（ci）正常。

ⅱ类：有肺淤血；pcw增高，ci正常。

ⅲ类：但有周围灌注不足；pcwp正常，ci降低。主要与血容量不足和心动过缓有关。

ⅳ类：合并有肺淤血和周围灌注不足；pcwp增高，ci降低。

以上2种分级适用于新发的ahf。

3、临床严重性分级

据外周循环（灌注）情况及肺部听诊淤（血），将心衰分为四级。ⅰ级：干、暖；ⅱ级：湿、暖；ⅲ级：干、冷；ⅳ湿、冷。（更适用于慢性心力衰竭失代偿）。

ahf患者四肢的温度对预后判断有积极意义：潮湿而冰冷与四肢干爽而温暖的患者相比，前者一年内死亡率要比后者高2.5倍。