给左心耳加个“闸门”，掐断中风发生“源头”

2019-05-15 13:27:58 家庭医生在线

今年81岁的黄伯最近备受房颤和脑出血的双重折磨，但治疗却陷入“两难”境地。为了防止房颤后血栓脱落引起脑栓塞，黄伯不得不服用抗凝药，但抗凝药又会引发和加重脑出血。在左右为难之时，家人带着黄伯来到中山大学孙逸仙纪念医院。在医院党委书记、心血管内科主任王景峰教授指导下，心血管内科心律失常中心主任谢双伦教授为黄伯实施了左心耳封堵术，这种微创手术可以大大减少因房颤所致的卒中和全身栓塞。术后黄伯恢复良好，已顺利出院。

脑栓塞、脑出血“夹击”，治疗进退两难

两年前，黄伯因肢体乏力在外院诊断为急性脑梗塞，同时发现持续性房颤，当时考虑脑梗塞与房颤有关，开始服用抗凝药物。4月初，他因头痛在外院诊断为“右侧丘脑出血”，所幸诊治及时，没有留下严重后遗症，但由于担心脑出血范围扩大，暂停了使用抗凝药物。但是，黄伯的后续治疗也出现了矛盾之处，一方面房颤可导致血流瘀滞，瘀滞的血流可在左心房或左心耳内形成血栓，这些血栓脱落极易引起脑栓塞，因此不得不服用抗凝药物，但另一方面抗凝药会引发和加重脑出血。为此黄伯去过好几家医院，问题都没有得到解决，自己和家属都比较焦急。

据了解，中山大学孙逸仙纪念医院是全国房颤中心示范基地和心源性卒中防治基地，黄伯抱着希望来到该院心血管内科就诊，希望能解决这一顽疾。

王景峰教授联同谢双伦教授和神经科专家会诊分析，认为黄伯房颤卒中风险评分（CHA2DS2-VASc评分）为6分，出血评分（HASBLED评分）为3分，有抗凝的适应证，但近期有脑出血病史，继续长期服用抗凝药物引起脑出血风险较大，并不适合长期抗凝治疗。

“这种长期抗凝矛盾的破解之策，在于将房颤心律转为正常的窦性心律并长期维持，这样可以不需要长期抗凝。”王景峰教授介绍，目前让房颤患者长期维持窦律的办法主要有两种：一种是药物治疗，但疗效较差，且药物不良反应多；另一种是导管消融，通过射频消融或者冷冻消融方法进行肺静脉电隔离和左房基质改良，但此种方法对于高龄的持续性房颤患者效果有限，此外黄伯左房增大明显，导管消融成功率不高，即使消融成功，由于房颤卒中风险评分≥2分，术后也需要长期抗凝，并不能减少黄伯脑出血风险。

综合各种意见，王景峰教授认为左心耳封堵术是该患者目前首选的治疗方案，这一提议得到了谢双伦教授和神经科专家的认同。

封堵左心耳，掐断中风发生“源头”

“左心耳是左心房的附属结构，房颤时90%的血栓会在此处形成，血栓脱落极易引起中风，因而有‘耳’后生‘风’的说法。若能结扎或封堵左心耳，就能减少血栓形成，从而大大减少因房颤所致的中风。”王景峰教授介绍，左心耳封堵术是一种微创手术，先结合左心耳造影、食管彩超和左房CT重建的结果确定封堵器的锚定区，然后选择合适尺寸的封堵器，通过引导系统用封堵器把左心耳的开口堵住，确认封堵器封堵完好无渗漏、封堵器牢固无脱位后，手术即成功。

左心耳封堵术示意图

经过和黄伯及其家属的详细沟通，家属同意手术。谢双伦教授带领心律失常团队制定了详细的手术方案，同时邀请心脏彩超室和麻醉科专家共同完成手术。

4月30日上午8点半，手术正式开始。王景峰教授、周淑娴教授亲自指导手术。麻醉科医生为黄伯实施气管内麻醉后，心脏彩超室邱琼教授为黄伯完成了食管彩超，发现左心耳没有血栓，同时多角度测量了左心耳的开口和深度。

左心耳造影后各开口和深度测量

左心耳造影，风向标形态

随后，谢双伦教授将猪尾导管连接左心耳输送鞘管，行左心耳造影，精确测量左心耳的开口和深度。体外装载后，将封堵器经输送鞘管送至左心耳，封堵后经左心耳造影和食管彩超证实封堵器封堵良好无渗漏，牵拉试验证实封堵器稳定，随后释放封堵器。

封堵器封堵完好无渗漏

历时两个多小时，手术获得圆满成功。术后食管彩超测量封堵器压缩比18%，属正常范围，无明显心包积液。术后拔除气管插管半小时后，黄伯恢复清醒，对答正常，手术团队如释重负。经过几天的治疗观察后，黄伯病情平稳、恢复良好，已顺利出院。

房颤首选治疗方案仍是导管消融

谢双伦教授介绍，左心耳封堵术风险创伤小、技术难度不大，对难以转复正常心律的房颤患者可以明显降低卒中和全身栓塞事件，尤其适合房颤卒中风险评分≥2分，出血评分评分≥3分的不适合长期口服抗凝药物的患者，或者服用抗凝药物达标仍然发生卒中或栓塞事件者，真可谓是一“堵”百“通”。

“左心耳封堵术是降低房颤卒中事件的一种补充手段，并非常规治疗手段。” 谢双伦教授补充道，对于房颤患者，首选治疗方法还是通过导管消融恢复窦律，这样更能降低卒中事件。对于不接受或不耐受导管消融的患者，医生会根据患者情况进行评估，是否需要长期抗凝。对于长期房颤转复机会少、高龄、卒中和出血风险高的患者，或者正在服用抗凝药物仍然发生卒中的患者，才有必要实施左心耳封堵术。

“此次是我院独立完成的首例左心耳封堵术，标志着我院房颤治疗和高危脑卒中风险的预防工作进入了全新的阶段，助力进一步降低脑卒中的发生率，提高中老年人的生活质量。”王景峰教授表示。

25%卒中由房颤所致，发现房颤需积极治疗

据王景峰教授介绍，房颤是一类常见的心律失常，最主要的危害是卒中或全身性栓塞。房颤患者发生卒中的概率是非房颤患者的5倍，而且会多次发生卒中事件。在发生卒中的病人中，25%的原因是房颤所致。“因此，只要是心电图或者动态心电图发现房颤，都应该及时到心内科就诊，进行积极治疗。特别是阵发性房颤容易被人忽略，但危害却不容忽视。”

房颤的病因较多，冠心病、高血压、瓣膜病、心肌病、甲状腺疾病都可能引起房颤，因此房颤一定要对因治疗。对于非瓣膜性房颤，单纯药物转复房颤并长期维持正常心律的成功率不足50%，目前导管消融的成功率已有保障，王景峰教授建议阵发性房颤或者早期的持续性房颤患者及早行导管消融，增加房颤转复的机会，减少卒中的发生。