《中国心血管病一级预防指南》解读

《中国心血管病一级预防指南》强调了什么？

2020年11月19日，我国首部《中国心血管病一级预防指南》（下称《一级预防指南》）在中华医学会第22次全国心血管年会上正式发布。该指南由中华医学会心血管病学分会牵头，联合中国康复医学会心脏预防与康复专业委员会等其它三家学会的80位专家参与制定。

心血管疾病每年导致我国居民死亡人数达400万，占总死亡的40%以上。心血管病的一级预防是指在心血管病事件发生之前，通过控制主要危险因素（主要包括高血压、糖尿病、肥胖、高脂血症、吸烟等），尽早的进行干预治疗以降低心血管病临床事件发生的风险。实践证明，以生活方式干预和危险因素防控为核心的心血管病一级预防可有效地降低心血管病发病和死亡风险。

《一级预防指南》不仅面向广大医务人员，也有助于提高公众的科学素养、自我保健意识和能力。

《一级预防指南》的核心内容

指南建立了“中国成人心血管病一级预防风险评估流程”，提出了10条重点推荐意见，涵盖生活方式干预，风险评估，血压、血糖、血脂等控制目标和阿司匹林的使用建议。指南虽然针对的是心血管疾病的一级预防，但关于改变生活方式方面的建议完全适用于该类疾病的康复与二级预防。

一级预防的风险评估流程

总体风险评估是心血管病一级预防决策的基础。依据总体风险评估和危险分层采取不同强度的干预措施是危险因素防控的核心策略。但是过多的危险分层，广大医生特别是基层医生难以掌握，无助于积极有效地开展一级预防工作。

直接判定为心血管高危风险的人群：

《一级预防指南》对10年心血管发病风险分层分为低危<5%）、中危（5%-9%）和高危（≥10%）。危险分层的层数相对简单。有糖尿病并且年龄大于40岁；总胆固醇超过7.2mmol/L和（或）低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）超过4.9mmol/L;以及慢性肾病三、四期，这三类患者可直接判定为心血管高危风险。

如果不符合上述情况，但血压正常高值（即130-139/80-89mmHg，相当于美国1级高血压）合并3个危险因素、1级高血压（140-159/90-99mmHg）合并2个危险因素、2级高血压（160-179/100-109mmHg）合并1个危险因素，也可直接判定为心血管高危风险。

根据流行病学调查，我国大多数高血压患者、过半数糖尿病患者，均为心血管高危风险人群。

其它情况的危险分层

则要对照21项标准来划分低危、中危和高危。已有专家呼吁有必要再制定一个“一级预防风险评估流程”的简化版，以解决对于不能直接判定为心血管高危风险人群的风险评估过于复杂的问题。

生活方式干预

高达80%的心脏疾病、中风、2型糖尿病和超过最常见癌症的三分之一患者，可以通过消除肥胖、健康饮食和体力活动而被预防。

饮食

2017年中国居民310万人的死亡可归因于膳食不合理。高钠摄入在成人膳食因素导致心血管代谢性疾病死亡中占第一位（17.3%）。第二位和第三位分别是水果摄入不足（11.5%）和水产类Ω-3脂肪酸摄入不足（9.7%）。

我国居民的全谷物、深色蔬菜、水果、奶类、鱼虾类和大豆类摄入不足。《一级预防指南》的合理膳食包括增加新鲜蔬菜、全谷物、粗杂粮等纤维摄入，减少饱和脂肪，减少烹饪、调味品用盐（包括食盐、酱油及酱制品），控制碳水化合物摄入等措施。

糖、高碳水或低碳水化合物饮食、精制谷物、反式脂肪、饱和脂肪、钠（盐）、红肉（通常指猪、牛、羊肉等）和加工红肉制品（如培根、腊肠、火腿等），与心血管病死亡率的关系受到关注。

关于摄入乳制品以减少ASCVD风险因素有效性的证据不一。普通人每日食用1个鸡蛋（585mg胆固醇/100g鸡蛋）；非高胆固醇血症的老年人不超过每日2个。

戒烟、最好不饮酒

对观察性研究的荟萃分析显示，红酒、啤酒与心血管事件间存在J形曲线关系。《一级预防指南》不建议高血压、糖尿病、房颤、肝肾功能受损者以及孕妇和青少年饮酒。饮酒量低于当前推荐的标准可能更安全。

普通人群不建议通过少量饮酒来预防心血管病。而《美国居民膳食指南（2020-2025）》认为“完全不喝酒比适度饮酒要好。”两篇指南的观点实际上是一致的。

我国是吸烟人数最多的国家。吸烟带来的疾病负担和经济损失巨大。队列研究显示，戒烟者发病和死亡风险显著低于持续吸烟者。戒烟5年后心血管病风险可恢复正常水平。无论何时戒烟都会获益；越早戒烟，获益越多。

体力活动

2014年我国国民体质监测结果显示20~59岁人群身体活动达标率仅为22.8%，仅为同期美国人群身体活动达标率的一半。有氧运动可以降低ASCVD风险。可以采用快走、慢跑、游泳、骑自行车、广场舞等形式。成人每周至少进行150分钟中等强度体力活动或75分钟高强度体力活动。习惯于久坐不动的人开始进行身体活动时应从低强度、短时间开始，循序渐进。对于已存在明显功能障碍的患者，身体活动的形式、强度和时间需结合患者的具体情况给与个体化指导。

抗阻运动（如健身器械、弹力带、俯卧撑等）可改善身体机能，有助于糖尿病患者的血糖控制并降低血压。

尽管改变生活习惯不易，但若做好合理膳食、适量运动、控制体重、戒烟限酒、良好睡眠、心理平衡，就有助于降低心血管风险。

血压控制

高血压的控制情况直接影响到我国心血管病的发病，是一级预防的重中之重。在降压目标值上，强化降压（将收缩压降至130mmHg以下）的心血管获益更显著，已经成为共识。因此，《一级预防指南》提出一般高血压患者最佳的血压控制目标为小于130/80mmHg。这对一级预防本身，对于推动我国相关学科指南的修订，无疑具有重大意义。

关于1级低中危高血压人群初始降压药物治疗的直接证据主要来自HOPE-3研究的亚组分析，即中等风险的1级高血压患者（收缩压平均值>154.1mmHg），收缩压降低6.0mmHg时主要终点事件显著减少。血压为130~139/85~89mmHg且合并糖尿病或CKD3/4期的患者，由于血压控制目标通常更为严格，使用降压药物是合理的。需注意，迄今为止有关老年高血压患者降压治疗的研究均不包括虚弱老年人。

五大类降压药物都可以作为降压治疗的初始选择。不同药物有不同的优势作用人群，对于不同靶器官损害人群的影响不同，在不良反应方面也存在差异。

血脂控制

本《指南》推荐LDL‐C作为首要指标，但在确定LDL‐C治疗目标时，要考虑降脂治疗的成本效益。对于合并糖尿病、代谢综合征、肥胖及高TG患者，因为其LDL‐C不能很好的代表所有致动脉粥样硬化脂蛋白，即含ApoB的脂蛋白，建议将非HDL‐C作为首要目标。目前推荐的非HDL‐C目标为LDL‐C目标+0.8mmol/L[0.8mmol代表极低密度脂蛋白（VLDL）颗粒携带的胆固醇]。

非糖尿病的ASCVD的高危和中危患者，LDL‐C目标都应该低于2.6mmol/L，非HDL‐C目标低于3.4mmol/L。

75岁以上的老年人群一级预防的降脂治疗证据不充分，因此没有特别推荐。

强调饮食管理在调脂治疗中的作用。AHA/ACC相关指南提到胆固醇不应成为令人担忧的营养素，但在健康饮食模式中却提到应尽量少吃胆固醇。我国2012至2014年人群血LDL‐C水平较2002年上升了近50%，这一面临的严峻形势提示我们不能跟随欧美的饮食指南放开对胆固醇的限制。

《一级预防指南》对于降胆固醇药物治疗、不同降胆固醇强度的药物及其剂量以及联合用药选择都给出了明确的推荐，对于临床实践指导明晰。

目前贝特类药物减少心血管事件的证据远不如他汀类药物充分。低剂量n‐3脂肪酸（1g/d）在一级预防中并不能降低ASCVD高危患者的心血管病风险。

II型糖尿病管理

遵循健康饮食模式的2型糖尿病患者发生心血管病及相关死亡的风险显著降低。身体活动有助于2型糖尿病患者的血糖及心血管病危险因素的控制。二甲双胍治疗与心血管病风险降低相关。

基于当前证据，对于合并心血管病危险因素的2型糖尿病患者在生活方式干预和二甲双胍治疗的基础上，无论血糖是否控制，在可及和可负担的情况下启用有心血管获益证据的SGLT‐2抑制剂或GLP‐1受体激动剂进行心血管病一级预防是合理的。

阿司匹林一级预防最佳人群

阿司匹林在动脉粥样硬化性心血管（ASCVD）二级预防中的作用已获得肯定，但是在ASCVD一级预防中的地位却历经变化，波折不断。

ASCVD高风险并且出血低风险的一级预防患者，年龄在40岁～70岁，可考虑使用低剂量阿司匹林，且建立在医患良好的沟通和个体化治疗的基础上。

阿司匹林一级预防最佳人群主要集中在部分的高血压和大部分的糖尿病人群，高血压合并糖尿病或合并肾功能不全的高风险患者可从阿司匹林获益更多（HOT研究）。

2018年发表的ASCEND研究是迄今为止糖尿病患者使用阿司匹林一级预防最大型的临床研究，结果显示：使用小剂量阿司匹林进行一级预防的糖尿病患者严重ASCVD事件发生风险显著低于对照组（8.5%vs9.6%，P=0.01）。《美国糖尿病学会（ADA）糖尿病医学诊疗标准2020》认为：对于心血管风险增加的2型糖尿病患者，在与患者就获益与出血风险增加进行全面沟通后，阿司匹林可考虑用于一级预防。

ASCVD一级预防时，对于年龄>70岁的患者其风险大于获益，不建议常规使用。对于年龄<40岁的患者，目前尚缺乏足够证据判断常规应用阿司匹林的风险获益比。