血透通路内瘘狭窄或闭塞腔内治疗的个体化思考

随着我国人口老年化和疾病谱的改变，慢性肾功能不全患者越来越多，其中的一部分患者，最终需要血液透析的治疗。政府对血透病人的关心和医保覆盖，使得血透病人生存期和生活质量都得到相应的改善，而相应的围绕血液透析通路的问题也越来越多，越来越复杂。在血透通路中，无论是指南还是临床实践，内瘘的重要性毋庸置疑，

而在内瘘的所有相关并发症中，内瘘的狭窄或闭塞是最常见的并发症，处理内瘘狭窄闭塞的方法有开放手术、腔内治疗、杂交手术等。腔内球囊扩张（PTA）是最常用最基础的技术方法。相对于血管外科的其他疾病，如下肢动脉或静脉疾病，内瘘腔内治疗入路的的选择更为复杂，更应要将个体化治疗的思维贯彻整个过程，如何进行个体化治疗，主要有以下考虑。

一。是否还是内瘘优先？

2019年最新的K/DOQI指南，对既往内瘘优先的推荐做了相应的更改和解释。确实，在临床工作中，是否对已经失功的内瘘进行腔内治疗，达到救瘘的目的，应该对病人进行个体化评估。比如病人的预期寿命不长，或者有严重的心脑血管并发症，不适宜再手术，可以选择合适的导管（建议用带袖套的长期导管）替代，用导管完成后续的透析。

二。明确诊断内瘘狭窄的类型和性质

根据内瘘病变的部位，可以将内瘘狭窄分为四型，吻合口及邻近血管为Ⅰ型狭窄，穿刺部位血管为Ⅱ型狭窄，静脉流出道与深静脉连接部位为Ⅲ型狭窄，供血动脉狭窄为IV型狭窄。在进行腔内治疗之前，应该对内瘘整个流入动脉、吻合口、瘘管及流出静脉进行整体的评估，尽量在治疗时对已经病变的部位一并处理，不要遗漏。在明确病变部位的同时，也应该对病变的性质进行评估，有些内瘘是单纯的狭窄，有些是狭窄基础上合并新鲜血栓形成，还有些是内膜增生或瘤样扩张，不同的病变性质，对应的是不同的治疗策略，因此个体化评估非常重要。

三。是否腔内治疗优先

内瘘的狭窄闭塞的治疗方式有开放手术、腔内治疗或杂交手术，是否选择腔内治疗优先，除了居于上述病变的性质和类型考虑以外，还应对患者的年龄、经济情况和既往内瘘维护的病史等进行综合评估，以达到最合乎病人利益的治疗目的。患者的诉求可能仅仅“把内瘘处理好”，但实际上选择合适的治疗方案不仅仅是对疾病的理解，还应该为患者考虑效价比，或者换句话说，也应该含有人文关怀的考虑。多数透析患者的经济情况并不乐观，在效价的考量上对他们而言非常有意义。例如对于患者内瘘吻合口局限性狭窄，可以选择腔内治疗，也可以选择吻合口上方简单的重建瘘管，这时候就要考虑既往病史、家庭情况等，看是否合适腔内治疗优先。有些患者狭窄合并瘤样扩张，可以选择狭窄部位切除、动脉瘤的修整的开放手术，但这是又要考虑患者的年龄预期寿命以及全身情况是否耐受开放手术，或许简单的腔内维护更为合适。

四。腔内治疗入路的个体化选择

血管腔内治疗时，合适的穿刺操作入路，可以让整个手术事半功倍。内瘘腔内治疗入路的选择更显得重要，重要的判断依据还是内瘘狭窄病变的部位类型。例如最常见的前臂桡动脉-头静脉内瘘吻合口狭窄，理论上入路可以选择肱动脉、桡动脉或者瘘管，这时就要根据患者自身的特点，比较各种入路在该患者身上的优缺点，既要考虑手术的简单方便，术后的即时透析问题，又要注意术后血管压迫和潜在并发症风险。同样的，对上臂自体内瘘也有类似入路的选择问题。对于人工血管内瘘，还涉及人工血管穿刺的问题，可以双向对穿人工瘘管。中心静脉的狭窄或闭塞，还应考虑颈内静脉入路或股静脉入路，特别时需要用大的球囊或支架置入处理病人，置入大的血管穿刺鞘选择股静脉入路尤为合适。总之，笔者自己总结的的入路选择应该包含“端、平、直、全”四个原则，

短：距离目标病变越短越好；平：穿刺部位不宜过深、过浅，宜适中，术前容易穿刺，术后容易压迫止血；直：尽量采用最直接的路径到达病变部位，减少拐弯；全：穿刺后操作能覆盖全部目标病变血管。在入路的选择中也存在一些陷阱，也应注意规避，在临床工作中不断总结。

五。内瘘腔内治疗器材的个体化准备

腔内治疗与外科开放有所不同，更依赖操作者手中具备的器材，工欲善其事，必先利其器，对患者内瘘病变的充分评估后，准备相应合适的器材很关键。有些开始从事内瘘维护的医师，常因为手上的工具不足，导致手术不能很好的完成。随着国内透析通路专业的发展，国内外各种专门针对通路设计的耗材也慢慢进入临床，例如一些短的穿刺鞘和短输送杆的球囊，常常使手术更加得心应手、事半功倍。内瘘狭窄的病变特点与普通外周血管病变有所不同，外周常用的球囊，在内瘘病变处可能扩不开，经常要使用到高压球囊或者超高压球囊才能扩开，有时还需要切割球囊预先扩张。如果手头上没有准备相应的球囊，可能只能望着造影图上狭窄的病变而无能为力。

随着研究的进展，药涂球囊在内瘘狭窄病变的应用也颇有前景，合适的病人也可备好相应器材。除了球囊以为，有些病变也需要支架，尤其是覆膜支架的处理，才能达到比较理想的长期效果。大的血管中心，可能各种器材配备完善，但对于多数单位，受各种条件的限制，很难所有耗材的常规备在身边，常常临时申请，因此对内瘘患者的充分评估，术前个体化准备可能需要用到的器材，才能让手术顺利完成，真正的做到有备无患。

总之，对于内瘘狭窄或闭塞的患者，进行充分评估，制定个体化方案，让手术顺利完成，达到患者利益最优化的选择应是每个透析通路医师不断追寻的目标。

作者简介

张智辉，男，临床医学博士，主任医师，副教授，硕士研究生导师。博士毕业于中山大学，曾赴美国、日本等国学习交流先进治疗经验，曾获首届广东省杰出青年医学人才，入选广东省第六排“千百十工程”人才培养对象，现为中华医学会会员。

擅长下腔静脉血栓、下肢静脉曲张、血管瘤、主动脉夹层、腹主动脉瘤、动脉硬化闭塞症、糖尿病足、脉管瘤等，开展人工血管与自体血管动静脉内瘘术建立血液透析通道。

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