要烟还是要腿？血栓闭塞性脉管炎病人的选择

人生的路漫长，我们经常要在十字路口作出选择，该走哪条正确的路对自己最合适。对于重大的、难于看透的问题，我们经常会徘徊，会犹豫，生怕会做出错误的判断，影响自己的未来。其实对于一些貌似简单、显而易见的问题，有时也很难抉择。比如如果有人问你，你是要继续抽烟而截肢呢，还是要戒烟而保肢？你肯定会毫不犹豫的做出戒烟保腿的选择，然而在现实世界里，有人会选择前者，要烟不要腿，这类人很可能就是血栓闭塞性脉管炎患者。

血栓闭塞性脉管炎是血管外科的一类疾病，简称脉管炎，最早报道于1879年，后由美国人Buerger系统描述，此后也称Buerger氏病。血栓闭塞性脉管炎是一种少见的慢性复发性中、小动脉和静脉的节段性炎症性疾病，常伴有腔内血栓形成，下肢多见，也可累及上肢。表现为患肢缺血、疼痛、间歇性跛行、足背动脉搏动减弱或消失和游走性表性静脉炎，严重者有肢端溃疡和坏死。

脉管炎的病因比较复杂，目前认为本病与自身免疫、遗传、内分泌、环境等因素有关。病变引起小动脉痉挛和血栓形成造成管腔闭塞，致使局部缺血。比较明确的是吸烟是脉管炎的危险因素，临床中也以男性多见，以吸烟者为多。吸烟与本病的进展和预后关系密切。

脉管炎多见于青壮年，患者常是家庭的主要劳动力，甚至是整个家庭的支柱。表现为患肢一过性或持续性苍白、发绀、有灼热及刺痛，下垂时皮色变红，上举时变白，继之足趾麻木，小腿肌肉疼痛，行走时明显，休息时缓解。小腿部常伴有浅表性静脉炎。体检时可观察判足背动脉搏动减弱或消失。随着病情发展，出现间歇性跛行及雷诺现象、夜间静息痛加剧，最终可致趾端溃疡或发黑坏疽，若没有规范治疗，病变可逐渐向近心端发展。

脉管炎的治疗方法有手术治疗和非手术治疗。非受伤治疗包括终身戒烟、药物治疗等，还有尚在探索中的基因治疗和干细胞治疗。手术治疗包括外科血管重建、大网膜移植、交感神经节切除等，还有目前进展比较快的腔内介入治疗。对于吸烟的脉管炎患者，戒烟是所有治疗的前提和基础。

我在门诊经常会接诊到这样的病人，主诉下肢疼痛，或走一段路后出现乏力要休息，体检后基本能判断是血栓闭塞性脉管炎，而他上衣的口袋上还装着一包烟。让这类患者戒烟是所有治疗的开始。我常会问起本文开始的问题：是要烟还是要腿？不言而喻，绝大多数都会回答要戒烟，最后的实际情况也是。在经历了下肢疼痛的反复折磨，在经历辗转各地求医后，多数人都会把烟戒了。

但是还是有人戒不掉。我遇到这样的一个例子，有一个患者两年前因脉管炎截了右下肢，这次因为左足疼痛，足趾坏疽再次入院，还是不能戒掉烟。有一天凌晨三点钟，他自己推动轮椅，偷偷到病房的走廊抽完根烟，然后试图翻越阳台的栏杆跳楼自杀，幸好因为行动不便，翻越困难，被发现及时阻止。这件事情对我震撼很大：对有些患者而言，腿可以不要，烟比命都重要。也因此引起我的反思，我们有医生虽然深刻意识到吸烟的危害，但自己本身也吸烟，而且有些也是反复尝试戒烟都以失败而告终，甚至有些讽刺的是，在查房的时候，反复告诫患者不能抽烟，列举抽烟的种种危害，但一查完房，就迫不及待的躲到卫生间里吸支烟，然后再出来开医嘱。

我自己不抽烟，作为血管外科专业的医生，深知吸烟的危害。我父亲吸烟，过年过节回老家的时候，我也会带条烟作为礼物送给他，明知他的患有慢性支气管炎，慢性阻塞性肺气肿（COPD），吸烟对他的呼吸道有很大的坏处，可再无数次劝说、告诫、责备之后，父亲仍然坚持抽烟，我竟也慢慢妥协，甚至在过节时又投其所好，买烟送他。

回头我又想起我的病人——血栓闭塞性脉管炎患者，他在反复被告诫后，肯定也能明白吸烟的危害，而且会有多少的切身体会：在街头一瘸一拐无力坚持时的间歇，在无数个抱膝疼痛无法入眠的深夜，在由家庭主力变成家庭负担男子汉尊严无处追寻的内心纠结，在辗转多个医院而最终可能面临截肢的边界。所以临床医生应该明白，不是医生一两句权威的话就能让患者戒烟。

烟瘾是一种病，称为尼古丁依赖症，长期吸烟的人对烟草中所含主要物质尼古丁产生依赖的症状，所以戒烟也叫戒除尼古丁依赖症或戒除尼古丁上瘾症。在医学上，烟瘾（尼古丁上瘾症）当成是一种慢性病来对待的。因此对于吸烟的患者，戒烟并非他一个人的事，是一个家庭的事情，是整个医患团队必须集体面对的问题。对于戒烟困难的血栓闭塞性脉管炎患者，我会耐心劝说，重视吸烟的危害，同时充分告知其家属周围吸烟人群对患者的不良影响，并推荐他们去专门的戒烟门诊就诊，规范治疗，争取顺利戒烟。

美国克利夫兰诊所拍了一个关于医疗人文的短片，很感人，期中有一段话印象深刻：如果你能站在他们的角度，聆听他们的心声，直面他们的遭遇，感受他们的伤痛，他们是否会得到更完美的治疗？

我想是的，如果你能和他们站在一起回答，一起面对，他们会得到的。

作者简介

张智辉，男，临床医学博士，主任医师，副教授，硕士研究生导师。博士毕业于中山大学，曾赴美国、日本等国学习交流先进治疗经验，曾获首届广东省杰出青年医学人才，入选广东省第六排“千百十工程”人才培养对象，现为中华医学会会员。

擅长下腔静脉血栓、下肢静脉曲张、血管瘤、主动脉夹层、腹主动脉瘤、动脉硬化闭塞症、糖尿病足、脉管瘤等，开展人工血管与自体血管动静脉内瘘术建立血液透析通道。

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