孕妇用药需遵医嘱 孕妇如何正确用药

阿文（化名）是一名孕3个月的准妈妈，由于最近天气突然转冷，受了风寒，开始头昏头晕，咳嗽流鼻水。阿文如临大敌，担心感冒对胎儿有影响，坚持不肯吃药，只是拼命多喝开水。苦苦坚持了两天，感冒不但没有好转，反而加重发烧。阿文不敢掉以轻心，赶紧去医院就诊。

据中山大学孙逸仙纪念医院陈楚雄副主任药师介绍，娠早期是胚胎、胎儿分化发育阶段，易受外界因素及孕妇疾病的影响，导致胎儿畸形甚至自发流产，应注意防病防畸。孕期患病及时找医生处理，按时按医嘱服药就不用太担心。

一、F D A 妊娠期孕妇用药分级

美国食品和药物管理局（ F D A ） 制订的妊娠期孕妇用药的药品安全性分类标准，涵义明确、科学客观。F D A 将药品妊娠安全性分为A 、B 、C 、D 、X 五级，现将F D A药物妊娠分级中的 5 个等级分类标准叙述如下：

A级：妊娠期患者可安全使用。在设对照组的药物研究中，在妊娠首3个月的妇女未见到药物对胎儿产生危害的迹象（并且也没有在其后6个月具有危害性的证据），该类药物对胎儿的影响甚微。

分类A等级的药物极少，如正常范围剂量的维生素A、维生素D，叶酸、左甲状腺素钠、氯化钾等，而大剂量的维生素A，如每日剂量2万IU即可致畸，而成为X级药物。维生素D、维生素E、维生素B1如剂量超过美国的每日推荐摄入量则为C级。

B级：有明确指征时慎用。在动物繁殖研究中（并未进行孕妇的对照研究），未见到药物对胎儿的不良影响。或在动物繁殖性研究中发现药物有副作用，但这些副作用并未在设对照的、妊娠首3个月的妇女中得到证实（也没有在其后6个月具有危害性的证据）。

大部分β内酰胺类、大环内酯类抗菌药物属于此类药物，此外，还有甲硝唑、乙胺丁醇、对乙酰氨基酚、胰岛素、二甲双胍、阿卡波糖、苯海拉明、地氯雷他定、氯苯那敏、孟鲁司特钠、氯吡格雷、乙酰半胱氨酸、雷尼替丁、艾司奥美拉唑、兰索拉唑、硫糖铝、甲氧氯普胺等。

在此，有必要对甲硝唑和苯海拉明作一些介绍，甲硝唑是一种优良的治疗厌氧菌感染疾病的药物，虽然在动物实验中，它对啮齿类动物可以致畸，不过对于人类，长时间积累的大量临床资料中证实在早期妊娠时应用并未增加胎儿的致畸率，所以在FDA妊娠期药物分类中甲硝唑置于B级中。苯海拉明作为常用的抗过敏药物，其分组虽然为B级，但由于可能引起腭裂等不良反应，因此，仍需谨慎使用苯海拉明。

C 级：在确有应用指征时，充分权衡利弊决定是否选用。动物研究证明药物对胎儿有危害性（致畸或胚胎死亡等），或尚无设对照的妊娠妇女研究，或尚未对妊娠妇女及动物进行研究。本类药物只有在权衡对孕妇的益处大于对胎儿的危害之后，方可使用。

对C级药物的使用要谨慎，如果有可以替代的药物则选用替代的药，否则在权衡利弊后，向患者或患者家属说明选用该药的理由。以抗结核药为例：由于常用抗结核药物中仅乙胺丁醇一种B级药，而抗结核治疗往往数药联合治疗，故考虑应用吡嗪酰胺、异烟肼等C级药时，就应该向患者说明情况。

属于此类的药物有喹诺酮类、克拉霉素、万古霉素、吡嗪酰胺、维生素B12、别嘌醇、奋乃静、格列吡嗪、格列美脲、那格列奈、罗格列酮、氨氯地平、地尔硫卓、维拉帕米等

D级：避免应用，但在确有应用指征、且患者受益大于可能的风险时严密观察下慎用。有明确证据显示，药物对人类胎儿有危害性，但尽管如此，孕妇用药后绝对有益（例如用该药物来挽救孕妇的生命，或治疗用其他较安全的药物无效的严重疾病）。 由于已有实验和临床上的证据，对分级属于D的药物在妊娠期特别是在早期妊娠阶段尽可能不用。

属于此类的药物有氨基糖苷类、四环素类、伏立康唑、替加环素、秋水仙碱、碳酸锂、苯巴比妥、苯妥英钠、丙戊酸钠、丙硫氧嘧啶、甲巯咪唑、硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯等。

X级：禁用。对动物和人类的药物研究或人类用药的经验表明，药物对胎儿有危害，而且孕妇应用这类药物无益，因此禁用于妊娠或可能怀孕的患者。

大部分雄激素、孕激素、雌激素及促性腺激素属于此类药物，另外还有利巴韦林、沙利度胺、甲氨蝶呤、丝裂霉素、戈舍瑞林、曲普瑞林、比卡鲁胺、阿托伐他汀钙、前列地尔、华法林钠、米非司酮、米索前列醇、维A酸、异维A酸、来氟米特、艾司唑仑、二氢麦角碱等。

二、用药时的胎龄与妊娠分级

有些药物在妊娠早期是D级，随着时间不同，晚期可能会变成C级或B级。如地塞米松、泼尼松三个月以内是D级，三个月之后就是C级。因此，在不同的胎龄用药也会产生不同的影响。

也有的药物在妊娠早期是C级或B级，随着时间不同，晚期可能会变成D级。如双氯芬酸钠、吲哚美辛在孕早、中期属于B级，在孕晚期或临近分娩时用药则属于D级；卡托普利、厄贝沙坦、比索洛尔、美托洛尔等在孕早期属于C级，如在妊娠中、晚期用药则属于D级。因此，并非所有的药物在孕晚期用药的安全性都增加。

三、用药途径与妊娠分级

相同药物，其用药途径不同，亦会造成妊娠分级发生变化。如四环素，皮肤外用时为B级，眼部或口服途径则为D级。

四、用药时间与妊娠分级

有些药物随着使用时间的延长，其妊娠分级也产生变化。如吲哚美辛用于妊娠早期时，其妊娠分级为B级，但如持续使用超过48小时，则妊娠分级从B级改变至D级。

五、用药剂量与与妊娠分级

药物如维生素C、维生素E、维生素B1、维生素B2、烟酰胺、叶酸在不超剂量时为A级，如剂量超过美国的每日推荐摄入量则为C级。有些药物如阿法骨化醇、骨化三醇在不超剂量时为C级，如剂量超过美国的每日推荐摄入量则为D级。因此，在不同的用药剂量其妊娠分级也不一样。

六、特定疾病与妊娠分级

吲达帕胺、氢氯噻嗪用于非妊娠高血压患者为B级，用于妊娠高血压患者则为D级；呋塞米、螺内酯用于非妊娠高血压患者为C级，用于妊娠高血压患者则为D级。

以下逸仙药师整理了部分常用药品的FDA妊娠分级，以供临床用药参考（用药途径为外用有注明，其他分类为非外用途径）：

1、抗微生物药物

B 阿莫西林、头孢丙烯、阿奇霉素、克林霉素、乙胺丁醇、两性霉素B、特比奈芬、阿昔洛韦、替比夫定、替诺福韦酯、甲硝唑、美罗培南、吡喹酮

C 喹诺酮类、克拉霉素、万古霉素、吡嗪酰胺、利福平、异烟肼、氟康唑、卡泊芬净、更昔洛韦、恩替卡韦、拉米夫定、阿德福韦酯、亚胺培南/西司他丁、替硝唑、阿苯达唑

D 氨基糖苷类、四环素类、伏立康唑、替加环素

X 利巴韦林、沙利度胺、奎宁

C，D-如在临近分娩时使用 磺胺甲噁唑

2、作用于中枢神经系统的药物

B 对乙酰氨基酚、双氢可待因、硫酸镁、唑吡坦、美金刚、咖啡因

C 曲马多、普瑞巴林、巴氯芬、氯唑沙宗、别嘌醇、奋乃静、氯丙嗪、奥氮平、氟哌啶醇、拉莫三嗪、托吡酯、奥卡西平、氟伏沙明、氟西汀、阿米替林、多塞平、苯海索、左旋多巴、多奈哌齐、尼莫地平、桂利嗪

D 秋水仙碱、碳酸锂、苯巴比妥、苯妥英钠、丙戊酸钠、卡马西平、阿普唑仑、地西泮、帕罗西汀、舍曲林

X 艾司唑仑、二氢麦角碱

B;D-如在妊娠晚期或临近分娩时用药 双氯芬酸钠、吲哚美辛、布洛芬、酮洛芬

C;D-如在妊娠晚期或临近分娩时用药 氟比洛芬、塞来昔布、美洛昔康

C;D-如孕晚期大量使用 阿司匹林

C;D-如在临近分娩时长期、大量使用 芬太尼、可待因、吗啡、瑞芬太尼、舒芬太尼、布托啡诺

3、 麻醉药及其辅助药物

B 七氟烷、丙泊酚、氯胺酮、利多卡因、罗哌卡因

C 依托咪酯、布比卡因、丁卡因、阿替卡因、氯化琥珀胆碱、阿曲库铵

4、维生素类

A 维生素A、维生素B6

C 维生素B12、维生素K1

A;C-如剂量超过美国的每日推荐摄入量 维生素C、维生素E、维生素B1、维生素B2、烟酰胺、叶酸

A;D-如剂量超过美国的每日推荐摄入量 维生素D

5、影响骨代谢药物及钙调节剂

C 帕米膦酸二钠、阿仑膦酸钠、鲑鱼降钙素、氯化钙、葡萄糖酸钙

D 唑来膦酸

C;D-如剂量超过美国的每日推荐摄入量 阿法骨化醇、骨化三醇

6、激素及其有关药物

A 左甲状腺素钠

B 黄体酮、胰岛素、二甲双胍、阿卡波糖、西格列汀

C 甲泼尼龙、甘精胰岛素、艾塞那肽、格列本脲、格列吡嗪、格列美脲、那格列奈、罗格列酮

D 丙硫氧嘧啶、甲巯咪唑

X 丙酸睾酮、雌三醇、雌二醇、甲地孕酮、甲羟孕酮、炔诺酮、重组人促卵泡激素、氯米芬、尿促性素、重组人绒促性素、炔雌醇、环丙孕酮、屈螺酮、西曲瑞克

C;D-如在妊娠早期使用 泼尼松、氢化泼尼松、曲安奈德、地塞米松、倍他米松

7、抗肿瘤药

B 美司钠、曲妥珠单抗

C 利妥昔单抗、氨磷汀、达卡巴嗪、门冬酰胺酶、亚叶酸钙、放线菌素D

D 环磷酰胺、奥沙利铂、巯嘌呤、阿糖胞苷、羟基脲、卡培他滨、表柔比星、长春瑞滨、多西他赛、依托泊苷、紫杉醇、阿那曲唑、依西美坦、他莫昔芬、氟他胺、吉非替尼、伊马替尼、右丙亚胺、伊立替康

X 甲氨蝶呤、丝裂霉素、戈舍瑞林、曲普瑞林、比卡鲁胺

8、抗组胺药

B 苯海拉明、地氯雷他定、氯苯那敏、氯雷他定、赛庚啶、西替利嗪

C 非索非那定、依匹斯汀、异丙嗪

9、作用于循环系统的药物

B 多巴酚丁胺、左卡尼汀

C 氨氯地平、地尔硫卓、维拉帕米、地高辛、单硝酸异山梨酯、硝酸甘油、硝普钠、多巴胺、间羟胺、肾上腺素、非诺贝特、依折麦布、环磷腺苷、

D 胺碘酮

X 他汀类如阿托伐他汀钙、前列地尔

B;D-如用于妊娠高血压患者 吲达帕胺

C;D-如在妊娠中、晚期用药 卡托普利、厄贝沙坦、比索洛尔、卡维地洛

10、作用于呼吸系统的药物

B 乙酰半胱氨酸、特布他林、异丙托溴胺、孟鲁司特钠、布地奈德

C 麻黄碱、右美沙芬、沙丁胺醇、氨茶碱、噻托溴铵、氟替卡松、沙美特罗、愈创木酚甘油醚

11、作用于消化系统的药物

B 雷尼替丁、艾司奥美拉唑、兰索拉唑、硫糖铝、甲氧氯普胺、恩丹西酮、洛哌丁胺、乳果糖、熊去氧胆酸、奥曲肽、柳氮磺吡啶、美沙拉嗪

C 奥美拉唑、酚酞、谷氨酰胺、硫普罗宁

D 枸橼酸铋

12、作用于植物神经系统的药物

C 新斯的明、溴吡斯的明、阿托品、东莨菪碱、酚妥拉明、艾司洛尔

C;D-如在妊娠中、晚期用药 美托洛尔、普萘洛尔

13、作用于泌尿系统的药物

B 托拉塞米、去氨加压素、坦索罗辛、阿夫唑嗪、西地那非

C 甘露醇、特拉唑嗪、多沙唑嗪、托特罗定、索利那新

X 非那雄胺、度他雄胺

B;D-如用于妊娠高血压患者 氢氯噻嗪

C;D-用于妊娠高血压患者 呋塞米、螺内酯

14、影响血液及造血系统的药物

B 达肝素钠、尿激酶、磺达肝癸钠、替罗非班、双嘧达莫、氯吡格雷

C 氨基己酸、人凝血酶原、鱼精蛋白、低分子肝素钠、阿替普酶、利伐沙班、右旋糖酐、羟乙基淀粉、重组人促红素、重组人粒细胞集落刺激因子、西洛他唑、人血白蛋白

X 华法林钠

15、调节水、电解质及酸碱平衡用药

A 氯化钾、枸橼酸钾

C 葡萄糖、氯化钠、碳酸氢钠

16、影响机体免疫功能的药物

B 英夫利西单抗

C 环孢素、他克莫司、人免疫球蛋白、胸腺肽、重组人干扰素、兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白

D 硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯

X 来氟米特

17、作用于生殖系统、泌乳功能的药物

B 利托君、溴隐亭、克霉唑（外用）

C 咪康唑（外用）

X 米非司酮、米索前列醇

18、临床各科用药（外用）

B 莫匹罗星、喷昔洛韦、阿昔洛韦、妥布霉素、溴莫尼定、布地奈德

C 舍他康唑、酮康唑、哈西奈德、莫米松、他克莫司、阿达帕林、过氧苯甲酰、米诺地尔、卡泊三醇、新霉素、红霉素、布林佐胺、毛果芸香碱、曲伏前列素、卡替洛尔、醋甲唑胺、拉坦噻吗、卡巴胆碱、托吡卡胺、奥洛他定、氮卓斯汀、氟米龙、氟替卡松、莫米松

D 金霉素

19、其他药物

B 碘普罗胺

C 钆喷酸葡胺、钆布醇、荧光素钠、破伤风抗毒素、A型肉毒毒素、乙型肝炎疫苗

X 维A酸、异维A酸

指导专家：中山大学孙逸仙纪念医院陈楚雄副主任药师

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