剖腹产后再孕 二胎妈妈当心要命的“疤痕妊娠”！

2018年10月12日-14日，第二届大珠三角妇产科论坛暨2018年广东省医学教育协会妇产科学专业委员会年会在广州盛大召开。本次会议由广东省医学教育协会主办，暨南大学附属第一医院、广东省医学教育协会妇产科学专业委员会承办。会议集结了国内外知名围产医学专家、妇科专家，对妇产科相关热点问题进行主题演讲、实操演练等。凶险性前置胎盘与除疤痕妊娠是此次大会的关注焦点。

第二届大珠三角妇产科论坛现场

暨大附一院创新术式阻击凶险性前置胎盘

凶险性前置胎盘，是孕妇既往有剖宫产史或子宫肌瘤剔除术史，此次妊娠又发生了前置胎盘，即胎盘附着于原手术瘢痕部位者，这样胎盘粘连、植入和导致致命性大出血的风险非常高。孕期超声若提示为凶险性前置胎盘的孕妇，都属于严重高危妊娠。据了解，在前置胎盘孕妇的中，凶险性前置胎盘发病率由2012年的2%增加至近年来的30%，胎盘植入发生率高达50-80%。

暨南大学附属第一医院 妇产科主任  李瑞满

暨南大学附属第一医院（简称“暨大附一院”）妇产科主任李瑞满介绍，凶险性前置胎盘的临床处理非常棘手，终止妊娠的方式均为剖宫产术，过去约90%的凶险性前置胎盘术中出血超过3000ml，10%超过10000ml，子宫切除率高达50-75%。如何有效减少出血量，保住子宫，挽救母婴生命安全治疗凶险性前置胎盘的关键和难点。

那么，如何有效应对来势汹汹的凶险性前置胎盘？李瑞满主任表示：终止妊娠的方法，在暨大附一院的数字一体化的介入复合手术室里进行剖宫产，手术方式采用精准的球囊预置，剖宫产术中准备切开子宫的前一刻才充盈球囊，这样即对宫内的胎儿做到了最优的保护，又在切开子宫娩出胎儿时最大程度的减少了出血，术后如有必要，还能用传统方法的明胶海绵栓塞子宫血管，相当于为保留子宫上了双重保险，术中出血少，子宫切除率也仅为11%，远远低于平均水平。66%的产妇在术后4-5天即可出院，平均术后住院天数为5-7天，术后恢复快。

据了解，暨大附一院是目前天河区唯一一家广州市急危重症孕产妇救治指定的医疗机构专科，暨大附一院仅去年（2017年）就救治凶险性前置胎盘8例。

高企的剖宫产率导致疤痕妊娠增多

由于我国一直高企的剖宫产率，人们对疤痕子宫已不再陌生。随着“二孩”政策实施，以凶险而著称的疤痕妊娠也逐渐走近人们的视野。怀上二胎，对于很多家庭而言是一件幸福的事情，然而对于头胎为剖腹产的妈妈而言，这一不留神啊，就成了“送命题”！

“要弄清什么是疤痕妊娠，首先要弄清什么是疤痕子宫。”李瑞满介绍，“女性接受过剖宫产或子宫肌瘤剔除等手术后，子宫都会留下疤痕，也称为疤痕子宫。但是，并非所有的疤痕子宫都会遇上疤痕妊娠。只有当胎儿恰好着床在子宫的疤痕处时，才称之为疤痕妊娠。孕12周前称为疤痕妊娠，孕12周后称为胎盘植入。”

疤痕妊娠为何如此凶险？

举个形象的比喻：子宫就好比一个房间，疤痕就是墙上修补过的一条缝隙。胚胎就长在了这个缝隙上，像种子一样见缝长，通过缝隙把肌肉撕开，胎盘甚至会“长”到旁边的膀胱以及直肠处。“疤痕妊娠在围产期随时都会导致子宫破裂大出血，而且这种大出血很凶险。一般来说，如果救治不及时，母亲的子宫也很难保住，甚至有生命危险。”李瑞满介绍道。

近年来，疤痕妊娠的发病率也逐年增加。据介绍，暨大附一院2007年全年收治的疤痕妊娠不超过5例，但2017年一年达到69例，近6年共收治疤痕妊娠病例数超过200人次。

暨南大学附属第一医院 妇科主任 王晓玉

疤痕妊娠在孕6周时可通过B超确诊

暨大附一院妇科主任王晓玉指出，胚胎是否着床在子宫疤痕处，在孕6周行B超检查即可检出。临床指南建议的治疗方式为及时终止妊娠。然而，疤痕妊娠要终止妊娠也是存在一定的风险，稍有不慎，患者可能会子宫破裂，大出血，甚至切除子宫的可能。一般来说早期发现早期治疗，患者面临的风险就越低。

临床上，根据胚胎着床部位和疤痕的关系分为三型，特别是三型的临床处理富有挑战。“如何用最简单的方法清除病灶，并有效减少出血量，保住患者生命，甚至进一步保留患者生育功能是治疗疤痕妊娠的关键所在。”王晓玉主任强调。

微创+24小时内超声 处理疤痕妊娠

据介绍，为减少疤痕妊娠术中出血及保留子宫，暨大附一院采用血管介入的方法阻断双侧子宫动脉血供并24小时内超声引导下清宫，发现术中基本没有出血，并成功保留子宫。王晓玉表示：“大部分疤痕妊娠，如果采用超声引导下钳夹而不是负压吸引，很少发生大出血，并联合采用宫腔镜下残留病灶切除术，能一次性清除所有病灶。”患者术后1天即可出院，该方法既可以减少术中出血，住院时间，又可以避免开腹等手术损伤，减少了二次入院手术的几率，且保留生育功能，是既经济又有效的方案。

胚胎着床在子宫疤痕附近，孩子能要吗？

临床上还有一种情况，就是胚胎着床在子宫疤痕附近，这种情况孩子能要么？王晓玉指出，胎盘与胚胎在整个孕期是不断生长的，胎盘有较大概率还是会慢慢长到疤痕处。这类孕妇想要保住胎儿，将面临较大的风险。但是随着疤痕妊娠处理技术的进步，在妇科、产科医生的综合评估以及严密监测下，产妇也有机会安全度过孕期。”

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