结核性胸膜炎的影像学检查

　　男 32岁 右胸痛一月余发热、头痛三天。午后低热。PE：右中下肺扣呈浊音，呼吸音消失。

　　血常规：中性比79.5%。

　　诊断：结核性胸膜炎

　　疾病关联

　　结核性胸膜炎是临床上常见的肺外结核病，是结核分枝杆菌及其代谢产物进入处于高敏状态的胸膜腔引起的胸膜炎症。结核性胸膜炎的发病与结核分枝杆菌感染及机体的免疫状态密切相关。结核性胸膜炎属于肺结核病五大类型的V型，其虽非肺部病变，但在临床上与肺结核有密切的关系。

　　影像学检查

　　X线检查

　　( 一 ) 干性胸膜炎

　　一般无 X 线改变。胸膜纤维素沉着 2-3mm 时 , 胸片可见透亮度减低。肺底胸膜炎时胸透可见 患侧膈肌运动减弱。

　　(二)渗出性胸膜炎 依积液量大小而异 ,小量积液 (300ml) 时液体积集于后肋膈窦 , 后前位 X线检查仅见肋膈角变钝，侧位X线检查见后膈角填塞。中等量积液可见密度均匀一致阴影 , 沿胸壁自上而下呈上窄下宽直至膈面的弧形密度增高阴影 , 凹面面向肺门 。大量积液时患侧全侧为致密阴影 , 纵隔向健侧移位，有时仅肺尖透亮。

　　胸部CT检查

　　CT 扫描分辨率较高 , 积液量 15～20ml 即可检测出 , 而胸腔积液量至少250ml 以上胸片方能检出。一些特殊类型胸膜炎 , 如叶间胸膜炎、包裹性胸膜炎、纵隔胸膜炎 CT 片显示更为清楚 , 尚能发现被积液遮盖的肺部病变 , 定位明确 , 有利于与其他疾病的鉴别。

　　CT 引导下的抽液及胸膜活检准确性高于其他方法。少量积液 CT 片表现为胸腔下部后方 , 可见新月状弧形高密度阴影 , 密度均匀 , 边缘清晰 , 光滑 , 凹面向前 , CT 值略高于水。积液量大可见脏层胸膜下肺组织被压缩呈实性密度阴影 , 为肺不张表现 , 多发生于肺下叶后部。包裹积液多发于胸腔下部 , 单发或多发 , 偶尔发生在上部。包裹积液 CT 影像上呈现半球形或扁球形 , 与胸壁的夹角呈钝角 , 周围胸膜均匀增厚 , 其密度明显高于液体 , 边缘光滑 , 因积液内有沉积物、胸膜增厚等。包裹性液气胸时可见液平。叶间积液在相关部位可见梭形液性密度区。

　　B 超检查

　　患处可见一低回声区。此项检查设备简单 , 可移动 , 重症患者可在床边操作 ; 诊断率高 (92% 以上 ) , 能查出 100mI 以下的胸腔积液 ； 能鉴别积液、胸膜增厚及肺内病变 ; 可了解到积液范围并可为胸腔穿刺定位。

　　胸膜活检

　　胸膜活检发现结核性肉芽肿或干酪坏死可确诊结核性胸膜炎 , 阳性率 71%～88%, 胸膜活检标本其结核分枝杆菌培养阳性率 70% 有助于诊断。