SPECT和PET显像对癫痫灶定位的价值

　　手术切除和放射毁损癫痫灶是治疗难治性局灶性癫痫的有效方法，术前癫痫灶的准确定位是影响成功率的主要原因之一。现有很多种方法进行术前定位，包括SPECT局部脑血流(rCBF)显像和PET局部脑葡萄糖(FDG)代谢显像。仅就rCBF显像和FDG显像对癫痫灶定位的方法和价值的当今观点简述如下：

　　一、癫痫发作时(ictal)，即EEG痫波开始出现瞬间，癫痫灶的rCBF增高，发作后l—15分钟(postictal)rCBF可明显回落至正常水平以下，或仍保持轻度增高，发作间期(interictal)rCBF则多为减低或正常。以VEEG、BCoG或疗效为金标准评价癫痫灶定位正确率，各时相rCBF显像以ictal最好，interictal最差(表1)。这是由于ictal rCBF增高的发生率和显像的灵敏度、特异性都很高，而interictalrCBF减低的发生率和显像的灵敏度、特异性都较低所致。因此近年来越来越多的学者皆强调ictal rCBF显像的重要性和必要性。其方法是在停用抗痫药若干天之后进行24小时EEG监测，当痫波出现瞬间，立即经开放的静脉快速注入早已装在与静脉相通的管子内的rCBF显像剂99Tcm—ECD，45分钟后进行脑断层显像。必须指出，rCBF显像不是为了、也不能诊断或排除癫痫，而仅仅是为了对已确诊为癫痫的患者进行癫痫灶探测和定位。即使在癫痫患者的rCBF影像上出现异常的放射性增高或减低灶，也只是提示该灶有可能为癫痫灶，而这一可能性的可靠程度取决于该灶的位置与此患者的发作类型、癫痫综合征分类、EEG、MRI和CT等提示的病灶位置吻合的程度。越吻合越可靠，疗效会越好;吻合程度很差，甚至完全不吻合，则很不可靠。这可能正是为何很多难治性癫痫患者虽经rCBF显像发现了异常病灶，但真正能根据它进行手术或放射外科治疗者并不多、或尽管作了治疗但难以获得上乘疗效的一个重要原因。因此，必须密切结合临床和所其它检查结果分析rCBF显像所见的临床意义;否则，则可能给患者带来严重后果。

　　表1　不同时相SPECTrCBF显像对癫痫灶定位的正确率

　　二、当ictal rCBF显像阴性，宜进行再次显像。Lee DS报告12例再次显像，有8例发现了病灶而成为外科治疗的候选者。

　　三、如上所述，癫痫灶的典型表现是：ictal rCBF显像呈放射性增高，interictal rCBF显像呈放射性减低。如这种相反的表现出现在同一位置，则该处是癫痫灶的可能性极大。将两个影像进行相减，可以比肉眼分析更为客观地显示病灶位置。再将此相减所得影像与MRI影像融合，则可以将这一功能病灶定位于MRI所示的解剖结构上，对实施外科治疗极为有利。这种减影并与MRI融合的技术称SIS—COM(subtraction ictal SPECT co—registered to MRI)，是当今最应提倡的定位方法。也有采用较为简便的SPM(statistical parametric mapping)方法。

　　四、要获得真正的ictal rCBF影像，关键是①通过耐心而专注地监视自然发作起始的瞬间，②一旦痫波出现，立即快速静脉注射显像剂，注入时间以发作瞬间后30秒内最好，至少要在1分钟之内。要作

　　表2　PET　FDG显像与SPECTrCBF显像的癫痫灶定位准确性