介入放射学

　　介入放射学概念

　　一、介入放射学的基本概念

　　介入放射学是以影像诊断为基础，在医学影像诊断设备的引导下，利用穿刺针、导管及其他介入器材，对疾病进行治疗或采集组织学、细菌学及生理、生化资料进行诊断的学科。

　　二、介入放射学的发展简史

　　1953年瑞典Sven-Ivar Seldinger医师首创了用套管针、导丝和导管经皮股动脉插管作血管造影的方法，为当代介入放射学奠定了基础。1964年美国放射学家Dotter开发了使用同轴导管系统行血管成形术，在此基础上才有球囊导管和金属支架置入术的出现。1967年Margtlis在AJR杂志上最早提出Interventional diagnostic radiology的概念。1973年Gruntzig发明了双腔球囊导管用于冠状动脉扩张，1976年Wallanee系统阐述了介入放射学并形成了共识。

　　三、介入放射学的分类

　　(一) 按照介入放射学方法分类：

　　1.穿刺/引流术：如囊肿、血肿、实质性脏器的穿刺治疗;阻断破坏神经传导用于止痛。

　　2.灌注/栓塞术：如治疗各种原因所致的出血;实质脏器肿瘤治疗;消除或减少器官功能，如脾动脉栓塞治疗脾功能亢进。

　　3.成形术：能恢复管腔脏器形态，如动脉狭窄;建立新的通道，如TIPSS;消除异常通道，如闭塞气管食管瘘。

　　4.其他：如取出血管内异物、胆囊取石等。

　　(二) 按照治疗领域分类：

　　1.血管系统的介入放射学

　　(1) 血管本身的病变，利用成形术及灌注术治疗血管狭窄、血管畸形、动静脉瘘及血管破裂出血。

　　(2) 利用灌注栓塞术对肿瘤性疾病进行治疗。

　　(3) 利用动脉栓塞术消除器官功能，如脾栓。

　　(4) 血管造影及血管造影与其他影像设备相结合的侵袭性影像诊断。

　　2.非血管系统的介入放射学

　　(1) 利用成形术治疗各种原因造成的狭窄，如食道狭窄、气道狭窄。

　　(2) 利用穿刺引流术治疗囊肿、脓肿、血肿、积液和梗阻性黄疸、肾盂积水等。

　　(3) 利用穿刺术采集组织，制成病理学标本。

　　(4) 利用穿刺术通过穿刺针注入药物或施加物理、化学因素治疗肿瘤或疼痛。

　　四、经导管动脉栓塞术(TAE)

　　经导管动脉栓塞术(TAE)是介入放射学的重要基本技术，可定义为在X线电视透视下经导管向靶血管内注入或送入栓塞物质，使之闭塞从而达到预期治疗目的的技术。机制是阻塞靶血管使肿瘤或靶器官造成缺血坏死;阻塞或破坏异常血管床、腔隙和通道使血流动力学恢复正常;阻塞血管使之远端压力下降或直接从血管内封堵破裂的血管以利于止血。

　　从药代动力学特点简述动脉导管内给药能够提高靶器官药物浓度的原理：药代动力学是通过数学模型来研究药物在体内的分布等动态变化规律，药物经静脉注入后可有I相(吸收期)、Ⅱ相(平衡期)和 Ⅲ相(消除期)分布。药物经静脉注射后体内分布的I相是在药物分布达到平衡之前的一段时相，此时药物的分布由局部血流量决定，器官供血量大时药物局部分布就多。

　　药物经导管动脉注射时，药物首先进入靶器官，其分布I相和静脉给药不同，靶器官的药物分布量不受血流分布影响，成为全身药物分布量最大之所在。 分布Ⅱ相又称为快速再分布相，出现于注药后数分钟以至数小时，除受器官血流灌注量的影响外尚受到药物的脂溶性和蛋白结合性的影响，在此时相动脉导管灌注给药的靶器官药物分布也较静脉给药方式多。

　　外周血浆的最大药物浓度(CMAX)和血浆药物浓度一时间曲线下面积(AUC)为药代动力学研究的重要参数，其值过高将增加药物毒副作用发生的机会，过低则影响疗效。动脉药物灌注时由于靶器官的首过代谢(特别是肝脏)和首过提取作用，使外周血浆最大药物浓度以及血浆药物浓度一时间曲线下面积比静脉注射时降低，达到提高疗效和减少药物毒副作用的目的。

　　五、动脉药物灌注术中的首过效应和层流现象及其意义

　　1.首过效应 是药物第一次通过靶器官时被提取和代谢的现象，也包括一些其他效应。大多数药物在肝脏中代谢，首过效应在肝动脉内药物灌注时表现得十分明显。药物通过动脉灌注时的首过效应能达到提高疗效和降低副作用的效果，某些因全身用药时副作用大而使用受限的药物采用动脉给药的方式则可安全使用。

　　2.层流现象 药物的比重通常比血液小，当药液进入血管后并不能很快和血液混合，特别在卧位给药时，药液常在血柱的上层流动，优先进入向人体腹侧开口的血管或优先分布于靶器官的腹侧部分。如颈动脉给药时，药物可优先进入眼动脉，造成黄斑受损，并在进入颅内动脉后药物较优先分布于大脑前动脉供血区。

　　局部药物灌注术治疗血栓的机制及优点：研究和临床实践证明，纤维蛋白溶解酶是纤维蛋白溶解酶原在链激酶、尿激酶等纤维蛋白酶原活化素的作用下形成的一种蛋白水解酶，可使形成血栓的非溶性纤维蛋白裂解成可溶性纤维蛋白碎片，使凝血块被溶解。

　　局部灌注溶栓剂的优点：

　　(1) 局部药物灌注溶栓剂用药量小，仅为全身性溶栓剂药量的1/10～l/4。

　　(2) 溶栓效率高，局部灌注溶栓的有效率约为79%～90%，而全身性溶栓有效率约为53%。

　　(3) 局部灌注溶栓的全身反应小，出血等严重合并症少。

　　六、经皮经腔血管成形术的概念

　　经皮经腔血管成形术(Percutaneous transluminal angioplasty，PTA)是采用导管技术扩张或再通发生粥样硬化的动脉或其他原因所致的血管狭窄或闭塞性病变的方法。由于PTA不同于外科手术中的血管成形术，故在血管成形术前冠以“经皮”、“经腔”两个特定术语，以示区别。

　　PTA包括球囊扩张血管成形术、血管内支架成形术、激光血管成形术、动脉粥样物质切除术、超声血管成形术等。

　　七、球囊血管成形术的机制

　　目前公认的“控制性损伤”理论是血管成形术的治疗机制，当充盈球囊，球囊内压力传达给血管壁。血管壁内、中膜局限性撕裂、中膜组织的过度伸展以及动脉粥样硬化斑块撕裂是造成血管腔扩张的主要机制。球囊成形术是对损伤血管壁成分的机械治疗方法，只具有部分可控制性，但无法预测损伤程度和性质，因此也无法估计血管损伤后愈合反应对血管开放程度的影响。

　　八、血管支架扩张血管的机制

　　不论是自膨式支架或者是球囊扩张式支架，球囊扩张仍然是使狭窄血管管腔扩张的主要手段，随后以支架支撑已扩张的血管，故血管腔开放、血流恢复。支架置入后有两个重要特点：分支血管口不发生阻塞;不刺激动脉粥样斑块形成。但是支架对于血管是一种异源性物质，刺激血管引起反应性增生，使其再狭窄的几率仍然较高。

　　九、肾血管性高血压的形成机制

　　肾动脉狭窄时，肾灌注压降低，肾血流量减少，造成肾组织(特别是肾皮质)缺血，从而刺激肾小球旁器分泌肾素量增加，在转化酶的作用下产生血管紧张素工，再经水解酶作用，转化成具强烈平滑肌收缩作用的血管紧张素Ⅱ，血管外周阻力增高，致使血压升高。同时，血管紧张素Ⅱ刺激肾上腺皮质分泌醛固酮增多，造成钠、水潴留，血容量增加，促使血压进一步升高。

　　介入放射学基本知识

　　一、介入放射学中所用的影像监视设备

　　包括直接X线透视、DSA、超声波、CT、MRI等，每一种监视手段都有其各自特点，在实际工作中要取长补短才能保证介入放射学操作的顺利进行。

　　二、经皮穿刺术的临床应用

　　1.建立管腔通道 如作各种血管造影之前均需要由股动脉、股静脉或颈内静脉等穿刺建立通道。

　　2.经皮穿刺活检 如肺部病变、肝内病变、脊柱及四肢长骨或扁骨病变活检。

　　3.经皮穿刺治疗 如肝癌的无水酒精消融术;小的乳腺癌术前定位，为手术作标记;神经根的阻滞术。

　　三、胆道梗阻的介入治疗方法

　　1.经皮经肝胆道外引流术。

　　2.经皮经肝胆道内外引流术。

　　3.经皮经肝胆道内引流术即采用胆道内涵管将胆汁引流入十二指肠。

　　4.经皮经肝胆道支架引流术。

　　四、经皮经肝胆道引流术的适应证与禁忌证

　　1.适应证

　　(1)为外科术前减压：重度胆道梗阻、感染或积脓，肝内胆管直径≥3mm，血清胆红素(TBIL)>170μmol/L(超过正常值的10倍)，且以直接胆红素增高为主，因病人的全身及局部条件不允许作外科手术(如急性化脓性胆管炎、肝门部占位或胆总管内外病变压迫所致的梗阻)，胆道引流术可作为外科术前的减压措施，以利于提高手术成功率并减少术后严重并发症，降低术后死亡率。

　　(2)永久性姑息性治疗：医源性胆道狭窄、胰头癌或累及总肝管上段或左右肝管的胆管癌，或广泛转移无法手术切除的转移性癌症患者，引流术可作为永久姑息治疗手段。

　　2.禁忌证：无绝对禁忌证，相对禁忌证如下：①具有出血倾向;②全身情况极度衰弱纠正后仍未改善者;③大量腹水患者。

　　五、经皮穿刺肾盂穿刺造瘘术的适应证与禁忌证

　　1.适应证

　　(1)用于诊断：明确诊断尿路梗阻的原因与部位;顺行输尿管灌注造影鉴别梗阻性与非梗阻性尿路扩张;肾盂输尿管的刷片活检。

　　(2)用于治疗：解除尿路梗阻所致的肾盂肾盏扩张;输尿管瘘者做上段分流;扩张狭窄的输尿管或灌注药物;引流后作其他腔内治疗，如取石、活检或肾镜检查。

　　2.禁忌证：出血性或凝血性障碍疾病;严重高血压为相对禁忌证，药物降压后可做造瘘术;活动性肾结核经皮肾造瘘术会引起结核播散，应在短期抗结核治疗后再做造瘘。

　　六、部分性脾栓塞术的适应证

　　各种原因引起的脾功能亢进;某些血液病如地中海贫血、特发 性血小板减少性紫癜、脾脏肿瘤、脾破裂等。

　　七、部分性脾栓塞术的疗效评价

　　术后1天即可见白细胞明显升高，并在1周内达峰值，血小板亦可在1周内明显升高，甚至超过正常值。红细胞的增长较缓慢，一般1个月左右可达峰值。对于特发性血小板减小性紫癜，一次性栓塞的治愈率达80%，但有一定的复发率。对于脾功能亢进引起的白细胞、血小板和红细胞减少，近期疗效达90%以上，半年复发率为20%～30%，可再次行脾栓塞。

　　八、介入治疗中最常用的栓塞剂

　　1.液体栓塞剂

　　(1) 碘化油：碘油经肝动脉注射后长期滞留于肝癌组织内，时间可达数月甚至1年以上，而正常肝组织内数天就消失，这一特征是栓塞治疗的基础。肝动脉内注入碘油抗癌药物化疗栓塞已作为治疗肝癌的常用方法。水溶性抗癌药物与碘油混合制成的剂型有混悬剂与乳剂。

　　(2) 无水酒精：是一种良好的组织内坏死剂，具有强烈的蛋白凝固作用，阻塞毛细血管床。栓塞后侧支循环不易建立。缺点为不能被X线跟踪，注射时有一定的疼痛。

　　(3) 鱼肝油酸钠：临床常用5%的溶液，主要用于静脉曲张、血管瘤的治疗。

　　2.固体栓塞剂

　　(1) 明胶海绵：是一种无毒，无抗原性的蛋白胶类物质，是最具有价值的栓塞材料，属中期栓塞剂，栓塞后14～19天开始吸收，3个月后的组织病理检查可见完全吸收。

　　(2) 聚乙烯醇(PVA)：是一种永久性颗粒栓塞剂。

　　(3) 不锈钢圈：用于永久性栓塞血管，栓塞定位准确，临床上常用的有3、5和8 mm直径三种，其大小要与被栓的血管粗细相同。

　　(4) 可脱性球囊：用于栓塞脑内动静脉畸形、颈动脉海绵窦 瘘等。

　　(5) 直丝微粒与线段：有很好的生物相容性，能有效地闭塞血管，加工容易，取材方便，价廉。

　　十四、栓塞剂分类

　　自栓塞术应用于临床以来，对栓塞物质已进行了不少开发研究工作，见诸文献报道的栓塞物质多达数十种。有人按不同标准对其进行多种分类，按栓塞时间长短分为短期栓塞剂，如自体血栓等;中期栓塞剂，如明胶海绵;长期栓塞剂，如钢圈、医用胶等。按性质分为液态栓塞剂，如无水乙醇;固态栓塞剂，如泡沫聚乙烯醇。按栓塞剂直径大小，可分为大、中、小型栓塞物质。

　　九、介入性栓塞治疗的适应证

　　(一) 异常血流动力学的纠正或恢复

　　1.动-静脉畸形(AVM)：包括脑、脊髓、颌面部、肾、肺、肝、盆腔、四肢等部位的AVM，通过栓塞术可使异常血管床闭塞，起到根治性、术前辅助性或姑息性治疗的目的。

　　2.动静脉瘘：由多种外伤、肿瘤、手术引起或为先天性，可发生在全身各部位，最常见的有颈内动脉及海绵窦瘘、肝癌并肝动脉一门静脉瘘等，通常通过栓塞动静脉瘘的动脉端可达根治的目的。

　　3.静脉曲张：主要有食管胃底静脉曲张和精索静脉曲张。

　　4.填塞异常血管腔：利用栓子填入动脉瘤内并促使其血栓形成而使动脉瘤闭塞，主要是囊状动脉瘤，特别是发生于脑基底动脉环者。

　　(二) 止血

　　特别是动脉性出血，如外伤性盆腔和内脏出血、泌尿系统出血、消化道出血、严重鼻衄和颌面部出血、大咳血、手术所发生的内出血。静脉性出血，如胃冠状静脉的出血。

　　(三) 血流重新分布

　　在进行栓塞或化疗药物往动脉内灌注的过程中，某些非靶血管难以避开，可能造成不必要的副作用和并发症，如胃、十二指肠动脉为非靶血管时，可先用钢圈将胃十二指肠动脉主干栓塞，然后再行下一步治疗。

　　(四) 治疗肿瘤

　　1.恶性肿瘤适合栓塞治疗的主要有肝癌、多血供性肝转移瘤、肾癌、肾上腺癌、盆腔恶性富血管性肿瘤、颌面部恶性肿瘤和四肢、脊柱及骨盆恶性骨肿瘤等。对恶性肿瘤的栓塞常与化疗药的局部灌注合并进行，特别是使用碘油化疗乳剂，称之为化疗性栓塞。

　　2.良性肿瘤适合于栓塞治疗的有脑膜瘤、鼻咽纤维血管瘤、颈动脉球瘤、肾巨大血管平滑肌脂肪瘤、骨盆巨大骨巨细胞瘤、椎体动脉瘤样骨囊肿和血管瘤、症状性子宫肌瘤、肝海绵状血管瘤等。

　　(五) 内科性器官切除

　　主要有：①脾功能亢进症和巨脾。②。肾病引起的顽固性高血压和大量蛋白尿，在肾透析和肾移植的支持下可行栓塞治疗，使相应的症状和体征改善或消失。③异位妊娠可通过动脉栓塞术并甲氨蝶呤灌注而中止。

　　十、栓塞反应

　　栓塞反应是指栓塞靶器官后出现的、预料中的症状和体征，多为自然过程，对症处理后可康复。其表现及程度与使用栓塞物质的种类、栓塞水平和程度及不同靶器官有关，轻者可无明显症状和体征，重者可出现下列反应，称之为栓塞后综合征。

　　1.疼痛 栓塞后靶器官缺血，造成器官损伤，释放致痛物质或局部肿胀刺激包膜引起。

　　2.发热 可能与坏死物质的致热物质和坏死组织及明胶被吸收有关。体温常在38℃左右。脾栓塞时体温可高达39.5℃左右。

　　3.消化道反应 主要有恶心、呕吐、食欲减退和腹胀等。多发生于腹部脏器的栓塞治疗后，常持续1～3天，并逐渐好转，仅严重者需要对症处理。

　　十一、经导管药物灌注术的概念、优点和适应范围

　　体内的局部病变，除淋巴系统外，病变多由动脉供血，所以局部动脉内给药可以治疗此类病变。高浓度药物能直接进入病变区，提高疗效，减少药物毒副作用。此外，少部分局部病变如肝转移瘤和静脉血栓等，也可以局部静脉给药。

　　1.概念 通过介入放射学的方法，建立可由体表到达靶动脉或靶静脉的通道(导管)，再由该通道注入药物达到局部治疗的一种方法。

　　2.优点 提高病变局部药物浓度，增加药物作用于病变的首过效应，降低药物毒副作用。

　　3.适应范围 实体瘤的局部化疗、腹部实质脏器的出血治疗、动脉或静脉血栓的溶栓治疗。

　　十二、经导管药物灌注术的适应证

　　经导管药物灌注术始于1921年Beichrodei。试行经动脉注药治疗产妇的脓毒血症。20世纪50年代以后逐渐用来治疗癌肿、出血和血管痉挛等疾病以及溶栓治疗。随着介入放射学的发展，经导管内药物灌注术的应用范围越来越广泛，其临床效果也得到充分肯定。

　　目前主要应用于下列疾病：

　　(1)肺、肝、胃、盆腔原发性恶性肿瘤以及骨肉瘤的姑息性治疗或外科手术前辅助治疗以及与放疗协同治疗。

　　(2)转移性肿瘤的治疗。

　　(3)治疗肝、脾、肾、消化道及盆腔脏器的出血。

　　(4)溶解血栓。

　　十三、动脉血栓溶栓药物灌注治疗的适应证、禁忌证和注意事项

　　1.适应证血栓形成或栓子脱落引起的冠状动脉、脑动脉、肺动脉、腹主动脉、肾动脉、肠系膜上动脉和四肢动脉栓塞。

　　2.禁忌证各种活动性出血，如消化道出血、外伤性出血、脑出血性梗死、妊娠或产后10天内和月经期。

　　3.注意事项 术中监测凝血机制。如凝血酶原时间延长至正常的2倍以上时，或纤维蛋白原少于150 mg，应适当减慢溶栓剂的注入速度。如纤溶蛋白原少于1 0(]mg，应当停止溶栓。一旦发现有严重的出血并发症时，应停止溶栓。溶栓全过程中应同时给予肝素250～500 U/h静脉滴注，维持部分凝血酶原时间为正常的2倍。

　　十四、经皮经腔血管成形术的适应证和禁忌证

　　1.适应证

　　(1)动脉粥样硬化及大动脉炎引起的有血液动力学意义的血管狭窄或闭塞。

　　(2)血管搭桥术后所致的吻合口狭窄及移植血管狭窄。

　　(3)血管肌性纤维不良所致的局限性狭窄。

　　(4)肾动脉狭窄所致的继发性高血压。

　　(5)原发性下腔静脉膜性狭窄或节段性不全梗阻者。

　　(6)血管移植术前病变血管扩张的辅助治疗措施，或因缺血造成的截肢，术前试行挽救肢体或降低截肢的水平。

　　2.禁忌证

　　(1)碘过敏者(对碘过敏患者，可以用CO。行DSA造影)。

　　(2)严重心律失常，心功能不全。

　　(3)肝肾功能不全，或凝血机制异常。

　　(4)有动脉瘤形成者。

　　(5)狭窄段有溃疡或钙化者。

　　(6)动脉长段的完全闭塞。

　　(7)大动脉炎活动期。

　　十五、布加综合征的概念和分类

　　由于肝静脉和(或)其邻近的下腔静脉发生阻塞而引起的肝静脉和(或)下腔静脉血流受阻，产生的一系列临床症候群，称为布加综合征。

　　根据下腔静脉阻塞性质、程度、范围、肝静脉有无阻塞等情况，布加综合征可分为四型：I型：下腔静脉膜型;Ⅱ型：下腔静脉节段型;Ⅲ型：肝静脉型;Ⅳ型：肝静脉加下腔静脉型。

　　十六、布加综合征的临床表现

　　1.以青壮年多见，男性多于女性。

　　2.缓慢起病，偶见急性发病者。

　　3.腹痛、腹胀、黄疸、腹水、肝脾肿大等门静脉高压的症状和体征。

　　4.双下肢肿胀、静脉曲张、色素沉着、溃疡形成、侧胸腹壁甚至腰背部可见纵行扩张静脉，血流方向由下向上。

　　5.由于下腔静脉阻塞，回心血流量减少，回心功能较差，活动后常感心悸、气短。

　　十七、肾动脉成形术的适应证与禁忌证

　　l_球囊血管成形术(PTRA)适应证 ①最理想的适应证是单侧肾动脉短段、单发、无钙化的次全狭窄，狭窄度大于70%。 ②患侧肾功能减退，但。肾萎缩不明显。健侧肾内小动脉未出现弥漫性硬化表现。③大动脉炎静止期。

　　2.球囊血管成形术禁忌证 ①肾动脉狭窄度小于70%，未引起血液动力学改变，未出现相应的症状、体征。②肾脏严重萎缩，肾功能已丧失的肾动脉闭塞。③大动脉炎活动期。

　　3.支架适应证 ①PTRA失败或发生血管痉挛、内膜剥离等并发症。②PTRA后再狭窄。③肾动脉闭塞再通后。

　　4.支架禁忌证①肾动脉狭窄度小于70%，未出现相应的症状、体征。②肾脏严重萎缩，肾功能已丧失的肾动脉闭塞。 ③年龄较小的少儿患者。④大动脉炎活动期。

　　十八、非血管管腔成形术的应用范围

　　非血管管腔是指体内的消化道、气道、胆道、尿路以及输卵管等软组织的中空管腔，当这些管腔发生狭窄或阻塞时，可以通过介入的方法进行治疗。

　　1.气道成形术的应用范围 先天性气管支气管狭窄;肿瘤、纵隔纤维化、结节病等造成的外压性气管支气管狭窄;气管支气管腔内肿瘤、肉芽组织增生已经造成患者严重窒息;气管支气管术后吻合部狭窄;放疗后气管支气管狭窄。

　　2.消化道成形术的应用范围 先天性食管狭窄，贲门失弛缓症;食管后天性狭窄：肿瘤、手术后、放疗后、化学药物灼伤以及外压性狭窄;胃十二指肠良性狭窄，幽门梗阻;恶性肿瘤致胃十二指肠管腔狭窄阻塞或术后肿瘤复发浸润所致狭窄;直肠和结肠恶性狭窄、术后狭窄以及直肠一结肠瘘。

　　3.胆管成形术的应用范围 胆管良性狭窄，如术后、放疗后或结石所致狭窄;胆管恶性狭窄：胆管癌及肝脏、胆囊、肝门部或胰腺十二指肠区恶性肿瘤侵犯、压迫胆管造成狭窄阻塞。

　　4.泌尿道成形术的应用范围 肾盂输尿管连接部短段狭窄，伴肾功能正常;输尿管良性狭窄：手术创伤、结石、放疗后、感染性、先天性及腹膜后纤维化所致;前列腺增生所致尿道梗阻。

　　5。输卵管成形术的应用范围 输卵管再通术适用于输卵管阻塞者，但壶腹部远端、伞段阻塞不宜行再通术。此外，子宫角部严重闭塞、结核性输卵管炎性闭塞也不适宜作再通术。

　　十九、上消化道狭窄扩张术注意事项

　　1.术前仔细检查，掌握好适应证。

　　2.导丝应在透视下轻柔插入，偏离正常解剖路径时，应警惕形成假道或引起穿孔。

　　3.扩张应先从小号的球囊开始，逐步增大。

　　4.扩张的速度和程度应根据狭窄程度和患者对疼痛的耐受性而定。球囊应缓慢膨胀，患者耐受性差时应给予止痛剂。

　　5.术后2～3天无疼痛和感染症状时，可开始进半流或普食。

　　6.对严重狭窄，不能一次完成扩张或扩张后再狭窄者，可在首次扩张后2周左右再次扩张。

　　二十、经皮经肝胆管内外引流术的适应证和禁忌证

　　适应证①胆管恶性狭窄闭塞：胆管癌、肝癌、胆囊癌、肝门部肿瘤、胰腺十二指肠区恶性肿瘤侵犯、压迫胆管造成狭窄阻塞以及肝门、胆管周围转移淋巴结压迫引起的狭窄阻塞。②胆管良性狭窄：术后胆管狭窄，胆肠吻合口狭窄，胆管炎、胰腺炎引起的胆管狭窄，在球囊扩张术无效或难以成功时可考虑采用支架置人。

　　禁忌证①有明显出血倾向。②有大量腹水。③肝功能衰竭。

　　二十一、肝内门腔静脉分流术的基本原理

　　TIPSS，即经颈静脉肝内门腔静脉分流术，是采用特殊介入治疗器材，在电视透视导引下，经颈静脉进行操作，在肝内建立一个肝静脉与门静脉之间的人工分流通道，使部分门静脉血流直接分流入下腔静脉，从而使门静脉压力降低，控制和预防食管胃底静脉曲张破裂出血，促进腹水吸收。

　　介入基本方法

　　第一节 经皮穿刺术

　　一、血管穿刺术

　　1.穿刺部位穿刺部位包括动脉与静脉。动脉穿刺最常用股动脉，其在腹股沟附近管径粗，位置表浅、固定，周围无重要器官，所以穿刺方便、安全，并发症率最低。其他可能的动脉穿刺部位有肱动脉、腋动脉、锁骨下动脉及颈动脉。静脉穿刺常用股静脉与颈静脉，其他有肘静脉与锁骨下静脉等。

　　2.麻醉方法所有患者除不合作或婴幼儿需全麻，一般均行局麻。以右股动脉为例，术者在患者右侧，以左手中、环、食指摸清搏动，以针刺入皮内，作局麻，然后针头深入动脉鞘内作鞘内麻醉。

　　3.Seldinger·穿刺法 尖刀片挑开皮肤2 mm。穿刺针斜面向上，以30。～40。快速穿透血管前后壁，退出针心，缓缓退针至见血液从针尾射出，即引入导丝，退针置鞘，进导管即可。

　　4.改良穿刺法 以不带针芯穿刺针直接经皮穿刺穿过血管前壁(不必穿过后壁)，即见血液自针尾喷出，再引入导丝，其余步骤同Seldi：nger穿刺法。

　　5.静脉穿刺法与动脉类似，但静脉压力低，穿入时无喷血，仅缓慢冒血。用改良穿刺针套注射器，穿透前后壁，边退针边抽吸，或行前壁穿刺边进针边抽吸，至血液通畅即可引入导丝。

　　二、活检术

　　在无菌状态下进行，选定穿刺点后，消毒铺巾，穿刺点局麻。

　　1.抽吸活检术活检针进入病灶中，退针芯，连注射器，负压 状态下小幅度推进和退出数次，抽吸物送活检。

　　2.切割活检术 活检针进入病灶边缘即可，向前推进针芯，然后保持不动，再推进针套。而后切割针整体退出。自动活检枪与之类似。

　　3.旋切活检术 主要用于骨骼病变的活检。

　　三、肿瘤消融术

　　与“活检术”基本相同。准确定位后，消毒铺巾，局麻。穿刺针推进至肿瘤内，拔除针芯，接上已抽取无水乙醇的注射器，回吸无血后，缓慢注人，同时观察其在瘤体内的弥散情况。无水乙醇注射量根据瘤体大小而定。

　　第二节 经皮穿刺引流术

　　一、Seldinger法

　　1.术前准备经皮穿刺引流术需有超声、X线等影像导向设备。选择穿刺途径应尽量避开占位性病变、生理管腔和邻近脏器。

　　2.操作方法确定最佳引流途径后，皮肤穿刺点局麻，深度达病变脏器包膜。做皮肤切口，进针时令患者浅吸气后屏气，针达预定深度时，拔出针芯，经套针抽吸，有引流液可先取少许作细胞培养和生化检测。无引流液则退针调整方向再进针。套针进入引流区后，引入导丝，置入扩张管，抽吸脓液，冲洗脓腔，造影证实引流管侧孔段全部在引流区，固定引流管，接引流袋。

　　二、套管法

　　做皮肤穿刺点局麻后再做一小切口，影像引导下直接向引流区中央穿刺，到位后退针芯，见腔内容物流出，经套管腔直接引人引流管，在影像导向下调整侧孑L段位置，退套管，引流区造影后固定引流袋。

　　三、穿刺通过扩张法

　　1.导丝为轴心扩张法 seldinger法经皮穿刺引入细导丝，退针，换用从细到粗多根扩张管分别作引流道扩张，最后经导丝引入引流管。

　　2.导管为轴心扩张法 以导管为轴心进行扩张。

　　第三节 经导管栓塞术

　　一、血管造影诊断

　　术前造影的任务：①明确病变的诊断，主要包括病变部位和性质的确定，了解血管本身的解剖和变异情况。②明确靶动脉的血流动力学变化，主要包括血管的走行、直径、动静脉显影的时间和顺序、血流速度、侧支循环以及病变的显影程度和造影剂排空时间等。

　　术后造影则是对栓塞程度和范围评估的重要手段。

　　二、靶血管插管

　　原则上要求导管插入欲被栓塞的血管。

　　三、选择栓塞物质

　　选择原则：①根据靶血管直径选择适当大小的栓塞物质; ②根据治疗目的选择作用不同的栓塞物质。

　　四、释放栓塞物质

　　为关键步骤，术者需始终注视动态影像，手眼协调，以控制准确释放。

　　1.低压流控法 在透视监视下低压注入栓塞物质，边注射边观察造影剂流速和流向。

　　2.阻控法 即以导管端部嵌人靶血管或以球囊导管阻断其血流，然后再注入栓塞物质。

　　3.定位法 即导管准确地插入靶动脉欲被栓塞部位，然后送出栓塞物质，完成局部栓塞。

　　五、栓塞程度的监测和控制

　　根据病情选择所需的栓塞程度，以取得较好的疗效。术者根据注入造影物质显示靶血管的血流速度判断栓塞程度。

　　第四节 经导管药物灌注术

　　常规采用Seldinger技术插管，导管选择性插入靶动脉后应先行动脉造影，以了解病变性质、大小、血供是否丰富、侧支血供等情况。然后开始进行必要的超选择插管。

　　一、一次冲击性动脉内药物灌注术

　　一次冲击性动脉内药物灌注术是在较短时间内，将药物注入靶动脉，然后拔管结束治疗的方法。

　　二、动脉阻滞化疗

　　包括一系列使靶血管区域血流减少后再行药物灌注的方法。目的是进一步提高病变区药物浓度和延长药物停留时间，减少正常组织药物接受量。常用方法有：①球囊导管阻断法。②动脉升压化疗灌注法。③可降解淀粉微球和生物降解白蛋白微球阻滞法。

　　三、长期药物灌注

　　此法导管留置时间较长，一般在48 h以上，可为持续性或间断性。

　　1.普通导管留置法 即用常规的动脉造影器械和方法插管 至靶动脉，造影诊断明确及确定导管位置正确后在穿刺部位用缝线或固定盘固定导管，再行灌注化疗。

　　2.经皮导管药盒系统植入术 经锁骨下动脉或股动脉以 Seldinger技术插入导管，超选择性插入靶动脉后置人交换导丝。拔出导管，沿导丝送入留置管。在锁骨下窝区、胸部、下腹部或股内侧做切口并经皮下向穿刺部位做一皮下隧道。将留置管经隧道与药盒连接，固定药盒。

　　四、动脉内灌注与动脉栓塞术的配合

　　指用含化疗药物的微球栓塞肿瘤血管，达到局部化疗和肿瘤缺血坏死的双重作用。

　　五、血流重分布

　　当导管不能超选择性插入肿瘤供血动脉和肿瘤有多重血供时，先将非靶血管或多余的肿瘤供血动脉栓塞，使肿瘤血供由单一血管提供并防止药物灌人非靶器官，以提高药物灌注效率和减少并发症。

　　第五节 经皮经腔血管成形术

　　一、球囊血管成形术

　　1.血管造影 一般先行非选择性造影，再行选择或超选择性造影。除观察血管形态学变化外，不可忽视的是要观察血流动力学变化。

　　2.选择适应证 根据造影所见以及临床症状、体征、实验室检查资料，甚至要参考其他影像学资料，确定该病例能否行血管成形术，有无禁忌证。

　　3.术前准备包括患者及器械的准备。

　　4.术中 在造影基础上，先测量狭窄段前后的血压，作为术 前基线血压。经导丝引导将球囊置于狭窄段，以稀释造影剂充胀球囊，扩张结束，测量狭窄段压差.诈行非选择性血管造影。

　　5.术后拔管后压迫止血，加压包扎。对患者局部和全身情况进行临床监护。

　　二、血管支架

　　1.诊断性血管造影明确病变性质、部位及程度。

　　2.选择适应证 根据血管造影及临床资料选择适应证。

　　3.术前准备类似于球囊血管成形术。重要的是要选择适当的支架。

　　4.术中先行诊断造影，测量跨狭窄段压差。置入支架操作中重要之处在于准确定位。

　　5.术后 同球囊血管成形术。

　　第六节 非血管管腔扩张术

　　一、球囊扩张术

　　1.术前影像学检查 非血管管腔狭窄的确诊有赖于其他影像学检查。

　　2.进入管腔的途径开放性管腔，如气道、消化道，可经体外管口放入介入操作器械。封闭性管腔，如胆道，则需经肝穿刺或经手术后留下的通道或经内窥镜进入。

　　3.术前麻醉与用药。

　　4.操作步骤透视下插入导管、导丝，并经导管注入造影剂，确认导管位于管腔内，用导丝、导管交换法将预先选好的球囊导管置于狭窄的中心部位。球囊从远侧狭窄部位开始扩张，球囊内压应根据病变部位、性质而定。结束后复查造影。

　　5.扩张术后全面监护患者情况。

　　二、支架置入术

　　基本同球囊扩张术。在球囊扩张成功后，置入支架，支撑已扩张的管腔。选择合适的非血管管腔支架极为重要。

　　第七节 其他介入治疗技术

　　一、经皮腔内异物取除术

　　基本操作如经皮穿刺，引入导管、导丝及取异物装置等过程同 SeldingeI‘法。常用操作方法如下：

　　1.圈套法 适用于取出长条状异物如导丝、导管，且异物必须有一端是游离的。

　　2.网篮导管法适合取大血管内异物。

　　3.钩状导管法 主要用于拖带在血管内断落的较长段导管和导丝。

　　4.带囊导管法一般只用于辅助措施。

　　5.钳取法一般只用于右心房和腔静脉内异物，也可用于末梢血管腔内异物的取除。

　　二、下腔静脉滤器的置放

　　1.下腔静脉造影 用Seldinger法行右颈静脉或股静脉穿刺，经导管鞘送入带侧孔的造影导管。

　　2.置人下腔静脉滤器 ①人路：根据具体情况选择股静脉、右颈静脉。②引入输送装置：将选定入路皮肤切口开大，用扩张器扩张后插入导管鞘。

　　三、椎间盘脱出的介入放射学治疗

　　1.经皮穿刺椎间盘切除术患者侧卧或俯卧，依据CT及透视确定穿刺点，消毒铺巾。透视下局麻，将穿刺针自皮肤切口经侧后方肌群缓慢插入病变的椎间隙中央。经套管插入切割器行吸弓切割。

　　2.经皮穿刺椎间盘溶解术基本同“椎间盘切除术”。

　　四、结石的介入放射学治疗

　　1.胆道结石的介入治疗。

　　2.尿路结石的介人治疗。

　　五、经皮血管内定位采血术

　　1.门脉系统采血方法腋中线第7～9肋间为穿刺点，穿刺时对准第十二胸椎平面右侧3 cm处，快速进针达目标后，退针芯接注射器，缓慢退套管同时回抽注射器至有回血，注人少量造影剂确定是否在门静脉内。

　　2.系统采血方法右侧股静脉或颈内静脉穿刺送入导管。