肝硬化合并上消化道出血的治疗及缺点

由肝硬化引起的食管、胃黏膜病变，如食管胃底静脉曲张、门静脉高压性胃病和肝源性消化道溃疡是肝硬化患者合并消化道出血的常见原因。食管胃底静脉曲张破裂出血（EGVB）是肝硬化常见的并发症，其特点是出血量大，病情变化迅速，来势凶猛，常引起出血性休克或诱发肝性脑病，病人的死亡率高；门静脉高压性胃病（PHG）以往被称为"腐烂性胃炎"、"充血性胃炎"和"出血性胃炎"，近来又被称为"充血性胃病"，其组织学特点是黏膜和黏膜下的毛细血管扩张，扭曲和不规则，易破裂出血；晚期肝硬化患者因肝功能不全引起胃肠黏膜糜烂、溃疡，以致消化道出血，称为肝性胃肠功能衰竭。此外，肝功能损害、凝血机制障碍等也可导致消化道出血。

经皮肝穿胃冠状静脉栓塞术是经皮肤肝脏穿刺至肝内门静脉分支，选择性的进行胃冠状静脉插管，用栓塞材料栓塞食管胃底曲张静脉，达到治疗食管胃底曲张静脉出血的一种有效的介入性治疗方法。临床研究证实PTVE在治疗食管胃底静脉曲张出血，降低病死率等方面有明显疗效。

门脉高压症时，胃底、食管下段交通支开放，门静脉血流经胃冠状静脉，通过食管胃底静脉与奇静脉、半奇静脉的分支吻合，流入上腔静脉。胃冠状静脉血流呈离肝血流，该离肝血流使得经导管注入的栓塞剂能够到达曲张的食管胃底静脉。栓塞剂注入静脉后可使内皮细胞损伤、脱落，内皮下胶原纤维暴露，激活内源凝血系统，致使管腔内混合血栓形成，曲张的食管胃底静脉闭合，最终达到止血目的。该项技术主要适应证为食管胃底静脉破裂大出血，内科保守治疗无效；大量失血，患者一般状况差，不能耐受急诊手术；或严重的食管胃底静脉曲张，近期有出血可能。

肝硬化引起的胃底食管静脉曲张有多种治疗方法，但均有各自的缺点。经胃镜下注射硬化剂治疗因其较难充分闭塞所有曲张静脉尤其是胃底曲张静脉而疗效欠佳，特别是经过硬化剂治疗后，随着门静脉压力的升高，胃底静脉曲张会更加明显。胃底静脉离断术或门腔静脉分流术或经颈静脉肝内门腔静脉分流术治疗亦可降低门脉压，减少出血，亦因患者肝功能差、诱发肝性脑病等原因使其临床应用受到很大限制。经皮肝穿胃冠状静脉栓塞术紧急止血是一种安全有效易操作的方法，属于介入断流术，止血效果肯定，同时断流术增加了门静脉压力，促进肝血流灌注，有利于肝胞再生和有效改善肝脏功能。虽然Lunderquist 1974年报道了经皮食管胃底静脉栓塞术，但该技术在国内并未得到推广应用，既往认为该方法操作复杂，成功率低，术后再出血发生率高。随着介入放射学技术的不断成熟，经皮门静脉穿刺插管成功率高；DSA的普及使得对门静脉系统的血流动力学研究及侧支血管的观察更加容易和客观。