胰腺癌的影像诊断及进展

胰腺癌（Pancreatic carcinoma）是胰腺最常见的恶性肿瘤。在所有外分泌恶性肿瘤中约占80%~90%。近10年来胰腺癌在国内外的发病率都有逐渐增高的均势，在美国已占全身恶性肿瘤死亡的第四位。在我们国家，目前尚无全国性的统计资料。根据上海前几年的统计，其发病率也已从恶性肿瘤排列的第20位上升到第9位[1，2]。由于胰腺本身解剖位置深在，病变早期的特异症状、体征和肿瘤生长进展快，所以很难早期发现；又由于胰腺癌固有的特性，特别是肿瘤缺乏包膜，浸润性生长，很强的神经趋向性以及肿瘤周围丰富的血管，淋巴和神经丛，使得胰腺癌的恶性程度很高。胰腺癌可发生于头、体、尾或累及整个胰腺，但胰头癌最多，约占60%～70%[3]。Beu通过609例尸解统计，胰头癌占59%，体部占18%，尾部占7.5%，弥漫者占15.5%。

临床对胰腺癌的诊断很大程度上依赖于影像学检查，特别是CT和MRI。尽管随着影像学检查技术的进步，胰腺癌的发展和术前确诊率都有了很大的提高，但总的预后仍然很差，究其主要原因是症状发现太迟，大约有3/4以上的患者在临床确诊时已出现局部扩散和远处转移，通常确诊后只有5%～25%的胰头癌和不到10%的胰体癌能够得到手术切除，而且术后的复发率也很高，5 a生存率在多数国内外资料上仅占1%～4%。因此提高对胰腺癌的认识，早期发现、早期诊断显得尤为重要，影像学的合理选择是诊断的关键。

1 X线表现

在胰头肿块较大侵犯十二指肠时，做低张十二指肠钡剂造影检查，可见十二指肠内缘反“3”字形压迹，并有内缘黏膜破坏。胰体、尾癌可侵犯十二指肠水平段，导致局限性肠管狭窄、僵硬，黏膜破坏，钡剂通过受阻，但在胰腺癌早期诊断中，胃肠造影检查常无异常表现。

2 CT表现

CT是胰腺疾病最重要的影像学检查手段，具有密度分辨率高和可重复性检查的优点。CT平扫可观察胰腺形态改变，钙化情况和新鲜出血。螺旋CT扫描速度快，动态增强扫描使胰腺和肝脏达到理想的强化，有利于胰腺肿瘤及其肝转移的显示，胰腺小肿瘤应采用螺旋CT三期薄层扫描，胰腺癌于正常胰腺比较血供较少，胰腺有丰富的动脉供血，故在动脉期扫描，肿瘤与正常胰腺实质的密度差最大[4]。据报道，在动脉期正常胰腺与肿瘤组织CT值差为（67±19）Hu，而实质期为（39±16）Hu[5]。由于在动脉期癌灶与邻近正常组织间密度差增大，因而提高了胰腺形态及小胰腺癌检出率。此外动脉期胰周动脉显示良好，在胰实质期，胰周静脉显示良好。同时胰实质期也处于肝脏的门静脉期，故有利于了解有否肝转移[6]。因此，螺旋CT扫描提高了胰腺癌诊断分期和判断手术可切除的可信度。CT血管造影（CTA），多层螺旋CT在腹部的血管造影取得了较好效果，CTA既可显示动脉，也可显示静脉，对胰周的血管如腹腔干、肠系膜上动脉、脾动脉、肠系膜上静脉、脾静脉及门静脉，CTA均能清楚显示其正常形态和异常情况。可利用胰腺增强体积扫描的轴位图像，采用多平面投影体积重建结合最大密度投影后处理，重建出胰周大血管的图像。脾动脉、肝动脉在轴位上显示最好，肠系膜上动脉在矢状位上显示最好，门静脉在稍有旋转的冠状位上显示清楚。CTA可显示这些血管的狭窄，闭塞或被包绕侵犯。

CT胆管造影（CTC）以及CT胰胆管造影（CTCP）。CTC是经静脉注射胆道造影剂后螺旋CT体积扫描，经MIP和表面阴影显示法显示胆系正常解剖和病变的一种直接的胆管造影技术。显影的胆管呈高密度，CTC主要用于凝有胆管梗阻性病变的诊断和排梗阻性病变的鉴别诊断。CTCP是采用螺旋CT在动态增强的门静脉期（胰实质期）进行体积扫描，将原始资料用最小密度投影后处理多平面重建获得胰管及胆管的一项新技术。据文献报道，CTCP改善了胰管了胰管和胆管的显示，并且图象质量接近于ERCP，在胰腺疾病的诊断上有较大潜力[7]。

3 MRI检查

随着MRI检查设备的进展，如高性能线圈和快速成像序列的开发，尤其是磁共振胰胆管造成影（MRCP）在临床上的广泛应用，MRI对胰腺疾病的诊断价值日益提高。

在脂肪抑制T1WI图像上，正常胰腺组织因腺泡细胞内含有大量水溶性蛋白质，丰富的内质网和高浓度的顺磁性锰离子而呈高信号，而胰腺癌组织在常规T1WI和脂肪抑制T1WI图象上均呈低信号，因此，正常胰腺组织与肿瘤组织和周围结构之间的信号对比明显。研究显示，动态增强脂肪抑制T1WI早期扫描是诊断少血供胰腺癌的有效手段，其敏感性等于或高于螺旋CT检查[8]。在T2WI图像上，胰腺癌组织可呈低、等或稍高信号，肿瘤组织与正常胰腺组织间的信号对比度不及T1WI图像清晰。但脂肪抑制T2WI扫描在胰岛细胞瘤的检测，胰腺癌肝转移病灶的检出和急性胰腺炎胰周渗液的显示方面具有重要价值。（转载）