心脏CT与核磁如何选择

近年来，心血管影像学技术发展日新月异。心脏CT的临床价值主要是无创性评估冠状动脉，心脏核磁则更多用于对心脏结构和功能的全面评估。

心脏CT

CT的优势和劣势都很明显

以64排螺旋CT为代表的高分辨率CT开创了冠状动脉无创性检查的新纪元。但我们必须客观地正视其阴性预测值高和阳性预测值低的现实，正确帮助和引导临床医师进行合理选择。

所谓阴性预测值高，是指如果CT显示冠状动脉管壁光滑、管腔通畅，那么基本可除外冠心病。阳性预测值低则因受钙化、伪影和部分容积效应等影响，现阶段CT尚不能全面准确判断冠状动脉狭窄程度，因此不能完全取代导管法冠状动脉造影。值得提出的是，常规多排螺旋CT进行冠状动脉扫描如果不进行任何技术控制，那么一次性扫描其辐射剂量为15~20mSV，大致相当于接受700余张X线胸片检查，这也是国家规定专业技术人员（如导管室医护人员）一年内容许接受的最大剂量。因此，目前冠状动脉CT造影还不能用于人群普查。此外，若要获得高质量的CCTA图像，对心率和心律仍然有较严格的要求。心律齐是最理想的状态，在此基础上，心率越慢越好，最好能控制在65次以下，但通常需要药物辅助。

实施个体化扫描看参考值

为进一步减少X线辐射剂量，在实际操作过程中，我们应当针对具体病人实施个性化扫描。如参照体重指数适当降低KV和毫安；或根据心率和心律，有针对性地选择心电图自动毫安调配技术和前瞻性心电门控。前者可使X线辐射剂量降低一半左右，后者最大可降低90%。值得提出的是，KV和毫安是CCTA成像质量的基本条件，心率和心律的变化也是客观的，所以X线辐射剂量的降低以及扫描模式的选择也是有条件的，不能以点带面、以偏赅全。医生应当更多地考虑新技术的临床应用价值和可推广性，如节律极不规则房颤患者的CCTA，后处理耗时烦琐、过量的X辐射等情况必须在实践中予以充分考虑。而钙化和支架影响狭窄的判断也是不可避免的。

现阶段CCTA主要适合于胸痛（中危病人），且通过某一单项无创性检查和临床评估无法肯定者，尤其适合于中青年患者；鉴于高龄患者往往合并较严重钙化的生理性特点，其临床指导价值大大降低。对低危病人，CCTA尚不能达到普查阶段；对高危病人，导管法冠状动脉造影仍然是不可或缺的方法。对于主动脉夹层和肺动脉血栓栓塞等急诊患者，亦可作为首选。

心脏核磁

对放射科医生要求更高

由于CT时间分辨率较低，因此不宜用来评估心功能。但心血管磁共振（CMR）良好的时间和空间分辨率使其具备同时显示心脏结构和功能的能力，加之其不存在辐射损害，故这种集形态和功能为一体的无创性检查方法已经发展成为心脏病诊断和鉴别诊断的理想方法。

与CT单因素成像和单一层面扫描方法不同，MRI系多参数、多序列和任意层面成像。一方面MRI所提供的信息量大，另一方面对从事CMR的医生和技师则有更高的要求。在实际操作过程中，必须有针对性选择合适的扫描序列，才能真正满足临床对疾病诊断的要求。因此在临床实践中从事CMR的放射科医师需具备必要的临床知识，主动加强与临床医师的沟通和协助，还应帮助临床医师提高对影像学新技术的正确认识，避免诊治分离。只有这样，才能最大限度发挥CMR的功效，保障其合理应用。

是判断心脏结构和功能的“金标准”

CMR已被认为是判断心脏结构和功能的“金标准”，其大视野、高度的组织分辨力以及无辐射的特点赋予了它越来越广泛的临床应用。当发生心肌梗死时，CMR不仅能够准确显示心脏房室腔大小、室壁厚度，而且能够全面显示室壁各节段的运动变化，并且能够识别梗死后瘢痕组织。对各类心肌病，如扩张型心肌病、肥厚型心肌病、致心律失常性右室型心肌病、左心室心肌致密化不全和应激性心肌病等可谓独具优势。对临床特征和病理生理学改变十分相近的限制型心肌病和缩窄性心包炎，其“一站式”扫描能够从解剖、功能以及组织学定性等方面提供诊断和鉴别诊断的相关征像。对先天性心脏病，特别是复杂或复合畸形，CMR能够有效补充心血管造影的某些不足和限度，如房室连接、心室大动脉连接以及心外畸形等，并且在术后随访中发挥重要作用。

近年来有关MRI分子成像和代谢成像的研究内容不断增加，特别是纳米铁粒子标记的干细胞和动脉粥样硬化斑块的靶向显像成为新的研究热点，但尚处于实验研究阶段。3.0T结合多通道射频发射技术进一步完善了MRI性能，但对心脏病诊断并未彰显突出优势，因此没有必要盲目追求高端设备，现有的1.5TMRI扫描仪完全能够满足常见心脏病的临床诊断要求。此外，现阶段冠状动脉MRI血管造影仍未取得实质性突破，然而基于钙化在MRI上无信号的特点，正好弥补了钙化所致的CCTA阳性预测值低的缺陷。