骨、关节与软组织影像学检查的选择

骨、关节和软组织的疾病多而复杂，除创伤、炎症、肿瘤外，营养代谢和内分泌疾病、某些先天性及遗传性疾病、地方和职业病等都可有相应的骨、关节或软组织改变。医学影像学的各种成像手段都能在不同程度上反映上述疾病的病理变化。

X线检查

X线平片检查简便、费用较低、空间分辨率高，是骨、关节和软组织疾病常用的首选检查方法。骨本身的不同结构，如：骨密质、骨松质和骨髓腔之间以及骨与软组织之间在X线平片上均具有良好的天然对比。X线检查常能显示骨、关节病变的范围和程度，而且有可能作出定性诊断。摄片时要注意：任何部位摄片，包括四肢长骨、关节和脊柱都要用正、侧两个位置，某些部位还要采用斜位、切线位和轴位等。平片应包括所摄骨及周围的软组织，四肢长骨片应包括邻近的一个关节，脊柱摄片时应包括相邻节段的脊椎，如：腰椎片应包括下胸椎或骶骨上部。两侧对称的部位，如患侧在片上有改变但不明显时，应在同一技术条件下摄对侧同一部位片，以资对比。对软组织病变除用常规投照骨的条件摄片外，还应用软组织投照条件专门显示软组织。不少骨、关节和软组织病变的X线表现比病理改变和临床表现出现晚是其缺点，因此，初次检查无异常发现时不能排除病变的存在。例如，炎症的早期和肿瘤在骨髓内浸润时平片就无明确改变，此时应根据临床拟诊，定期复查或进一步作CT或磁共振检查，才有可能发现病变。有时首次X线检查能发现病变但不能确诊，经过复查后才能作出定性诊断。加之，X线平片检查是二维成像、影像重叠，密度分辨率较低，不能很好区分各种软组织，当X线检查不能满足诊断的要求时，应有目的地选用CT或磁共振检查。而透视一般不作为诊断的依据，但可用于寻找高密度的异物及其定位，明显骨折和关节脱位及其复位情况的观察。血管造影主要用于四肢动、静脉血管疾病的诊断、良恶性肿瘤的鉴别以及术前对骨和软组织肿瘤血供的了解。

CT

CT密度分辨率高、无影像的重叠，观察解剖关系较复杂部位的结构、显示骨的病变和软组织改变优于X线平片。当临床和X线诊断有疑难时可选用CT作进一步检查。对软组织病变和骨骼解剖较复杂的区域，如：骨盆和脊柱，也可首选CT。CT不仅能显示组织结构横断解剖的空间关系，而且密度分辨率高，可区分密度差别小的脂肪、肌肉和椎间盘等组织，能显示细微的钙化和骨化，易于查出病灶，并能确定其部位、范围、形态与结构。检查时尽量将病变部分及其对侧部分同时扫描，以便作两侧对照观察。对于软组织病变和骨病变的软组织肿块常须进行增强扫描，以进一步了解病变是否强化、强化的程度和有无坏死等。增强扫描常对确定病变的范围和性质有较大的帮助。疑有椎管受累时，可向蛛网膜下隙注射对比剂，再作CT扫描，即脊髓造影CT检查。

磁共振

磁共振有良好的软组织分辨率，且可任意平面成像，对骨髓、骨、关节和软组织病变的显示较X线和CT都更具优势，对各种正常软组织，如：脂肪、肌肉、韧带、肌腱、软骨、骨髓等和病变，如：肿块、坏死、出血、水肿等都能很好显示。磁共振动态增强扫描可以显示不同的组织以及病变内不同成分的信号强度随时间的变化情况，据此可以了解它们的血液灌注，有助于对病变性质的判定。对比剂增强磁共振检查、磁共振血管造影和灌注成像等可以提供组织的血供、血管化程度和血管等方面的信息。但磁共振在显示骨结构的细节方面不如CT清晰和明确，对软组织中的骨化和钙化的辨识能力也不及CT。因此，磁共振和CT在骨骼肌肉系统疾病诊断中的应用是一种互补的关系。另外，磁共振设备和检查费用较昂贵，费时也较多，空间分辨率也不及平片，病变的信号改变与X线及CT征象一样大多缺乏特异性，在鉴别诊断上仍有一定的限制。目前，在多数情况下磁共振和CT一样仍是骨、关节疾病影像诊断的一种补充手段。

在X线平片的基础上合理地选用CT、磁共振、核素和超声等方法将大大提高影像学对骨、关节和软组织疾病的诊断力度。应当指出，多数骨、关节和软组织病变缺乏典型或特殊的影像学表现，须结合临床资料，如：年龄、性别、病史、症状、体征及相关的实验室检查才能明确诊断。正确评价和合理应用X线平片、CT和磁共振，对诊断骨关节疾病是十分重要的。各种影像学手段，包括超声和核素都可用于肌骨系统疾病的检查，实际工作中可根据疾病的性质、部位、临床诊治的要求以及不同手段的特点选择使用。

核医学

X线和CT检查在鉴别诊断骨病上具有独特的价值，因其具有较高的分辨率和很强的特异性，但敏感性不高。这是因为只有当局部钙量的变化达到50%左右才能在片子上显示异常，而这一过程往往比较缓慢，需要经过一定时间才能被X线 所发现。而目前大多数综合医院的核医学科，放射性核素骨显像把早期发现并诊断肿瘤骨转移作为最主要的适应征，这是因为大多数骨病在早期先有血流和代谢的变 化而非解剖结构和形态的变化，而且放射性核素骨显像不仅能够显示骨骼的形态结构，还能同时反映骨骼血流和代谢的变化。局部骨代谢的变化只要达到5%-15%时，即可在骨显像上显示出亲骨显像剂的分布异常，同时骨显像还能够实现由一次成像而显示全身骨骼的形态和代谢的状态。因而骨显像用于探查骨病具有很高的敏感性，能在X线，包括CT检查和酶试验出现异常前更早地显示病变的存在。以转移性骨肿瘤为例，它能比X线和CT提早3-6个月发现骨转移灶，而其假阳性和假阴性均低于5%。在多数情况下，对骨显像上出现广泛多发且不规则分布的异常核素浓聚灶这一特征性的征象，结合临床，可帮助医生尽早对转移性骨肿瘤得出比较肯定的判断。（转载）