胰岛素瘤是什么呢？影像学诊断方法有哪些？

胰岛素瘤指因胰岛β细胞瘤或β细胞增生造成胰岛素分泌过多，进而引起低血糖症；其胰岛素分泌不受低血糖抑制。低血糖症是一组由多种病因引起的以血糖浓度低为特点的综合征，一般以静脉血浆葡萄糖浓度（葡萄糖氧化酶法测定）<2.8mmol/L（50mg/dl）作为低血糖症的诊断标准；临床症状和体征主要为交感神经系统兴奋和中枢神经系统受抑制表现。那么，胰岛素瘤的影像学诊断方法有哪些呢？

临床表现

胰岛素瘤常有典型的Whipple三联征表现，即：低血糖症状、昏迷及精神神经症状，空腹或劳动后易发作。

1、交感神经兴奋表现

为低血糖引起的代偿性反应，如面色苍白、四肢发凉、出冷汗、心悸、手颤腿软。

2、意识障碍

因低血糖所致脑细胞缺乏葡萄糖所致，如精神恍惚、嗜睡、昏迷等；也可表现为头脑不清、反应迟钝、智力减退等。

3、精神异常

为低血糖反复发作，大脑皮层受到进一步抑制的结果，症状多种多样，严重者有明显的精神症状，有时被误诊为精神病。

4、颞叶癫痫

与癫痫大发作相似，为最严重的精神神经症状，发作时知觉丧失、牙关紧闭、四肢抽搐、大小便失禁。

医学影像学诊断在定位诊断之前，应在生化诊断重复评价之后，进一步证实是必要的。

（1）选择性动脉造影：选择性功能造影对定位有帮助，但此方法有血管损伤，腹腔血管造影缺乏敏感性。可分别进行胃十二指肠、肠系膜上动脉、脾动脉和胰背动脉插管造影，观察肿瘤毛细血管相，由于肿瘤的血管丰富，造影剂可将较小的肿瘤显示出来，阳性表现为肿瘤充盈染色，血管扭曲增多，阳性率为20%～80%（平均63%）。若此法与脾门静脉分段取血测定胰岛素值相互配合，可提高术中肿瘤定位的准确性。

（2）B型超声检查：B超检查虽然安全，但因肿瘤体积小，定位不到50%，在手术探查时可采用术中超声检查有助进一步诊断。开腹术中用超声探针直接对准胰腺能更好地区别肿瘤及正常组织。声像图上可见病变呈圆形或椭圆形实性暗区，边界清楚，光滑，与正常胰腺组织分界清楚，恶性胰岛素瘤时，肿瘤体积较大，常有出血，坏死，并有局部浸润，但仅根据其超声图像表现难与胰腺癌相鉴别。B超对胰岛素瘤的敏感性约30%左右，一般肿瘤小于1.5cm直径时B超很难发现。

（3）CT检查：对于直径大于2cm的胰岛素瘤，CT的检出率可达60%以上，对于直径小于2cm的肿瘤，虽然CT的定位能力比B超略强，但其敏感性仍只有7%～25%；敏感性的高低与机型和检查方法有关。用CT检查胰岛素瘤时必须增强扫描，而且尽可能采用增强后的动态扫描，只有这样才可能使一些小的胰岛素瘤因明显的强化而被检出。虽然CT的检出率并不高，但由于属非创伤性检查，而且能同时发现多发病变和肝转移，故是目前胰岛素瘤手术前定位最常用的方法之一。增强CT扫描可以提高胰岛素瘤的显示率，因胰岛素瘤是多血运肿瘤，当应用碘化剂时可以在正常胰组织内出现一个亮区，阳性率约40%左右。

（4）MRI：就目前临床上的比较表明，MRI对胰岛素瘤的定位能力尚不如CT，其敏感性为20%～50%；对肝转移的检出率也不及CT，故一般不用MRI作术前定位检查。

2、选择性经皮肝静脉取血样选择性经皮肝静脉取血样与血浆胰岛素测定相结合，通过胰岛素梯度变化对明确胰头、体、尾局部的高胰岛素血症已被临床应用。①必须具有选择静脉导管插入手术的经验。②术后使腹腔内出血、感染、胆汁泄漏的发病率高。③对有些不常见病例，如多发性腺瘤伴增生，用这种方法尚不能确切定位。在脾及门静脉系统取样时，由于该处血流速度快，血样被稀释，造成血浆胰岛素低的阴性结果。④取样前使用抑制胰岛素分泌的药物至少停药24h，才能使病人低血糖再发。

3、内镜式超声显像技术（endoscopicultrasonography）这一技术可以是手术前最好的显像技术，大约可以确诊95%的胰腺内胰岛细胞瘤，但它需要相当熟练的操作技术人员。胰腺放射性核素扫描、内镜逆行胰胆管造影、数字减影等技术均有助于此瘤的诊断。

4、最近，用标记125Ⅰ-酪氨酸复合物的8肽作为扫描药物，定位胰岛细胞瘤及其转移灶，发现其具有特殊的生长抑素受体。这种方法在术前对肿瘤定位可能有帮助。

治疗

外科治疗

外科手术是治疗胰岛素瘤的主要方法，也是惟一可治愈的选择。Abood等报道，外科手术治疗的治愈率为75%~98%，预后取决于发现肿瘤的早晚及手术是否能完全切除肿瘤。手术可采用腹腔镜或开腹，可行单纯肿瘤切除术或胰腺部分切除。随着腹腔镜技术的不断提高，许多医学中心能熟练进行腹腔镜下胰岛素瘤切除术及胰腺部分切除，患者住院时间显著缩短，痛苦减轻。术中肉眼观察，肿瘤通常呈棕红色，与周围黄色的胰腺组织形成鲜明对比，且肿瘤与周围柔软的胰腺组织之间有界限清楚的包膜。最近的指南建议，如术前肿瘤能准确定位，且位于或接近胰腺表面，较容易分离，则单纯肿瘤切除术完全足够；但必须完整切除肿瘤，且病理学证实为良性肿瘤。如肿瘤紧邻胰簪或主要血管，或高度怀疑恶性，肿瘤坚硬与周围组织有浸润，边界不清，远端胰管扩张，局部淋巴结增大等，则应考虑行胰腺部分切除术。根据肿瘤的部位，可选择胰尾切除术，或胰体、胰尾切除术；对胰头或钩突部肿瘤，有时甚至需要行胰十二指肠切除术。为明确肿瘤是否完全切除，术中监测血胰岛素非常必要。80%的MEN-1患者通常有多发胰岛素瘤，需行胰腺80%~85%的次全切除术。

内科治疗

内科治疗通常适用于不能手术的胰岛素瘤患者，治疗包括饮食治疗，二氮嗪，钙通道阻滞剂和生长抑素类似物。患者应避免长时间禁食，经常加餐。二氮嗪的用法是每200-600mg，分次口服，50%的患者症状能得到较好控制，常见副作用有水肿，体重增加，恶心。钙离子拮抗剂维拉帕米仅能使少数患者症状得到控制。生长抑素类似物奥曲肽，能使患者得到暂时和部分缓解，但由于能抑制牛长激素和胰高血糖素的分泌，可能有导致低血糖加重的风险。