胎儿心脏超声检查入门：循序渐进的二维图像诊断

美国超声医学协会（AIUM）和国际妇产科超声协会最近针对胎儿心脏超声检查出台了一项指南。国际妇产科超声协会指南包括了基于四腔心切面的最基本的心脏检查，其中重点强调了在此超声切面上的几个关键征象，同时指南还包括了“进一步”的检查，包括对左右心室流出道（RVOT和LVOT）的检查，明确两者的关系对于发现圆锥动脉干畸形非常重要。 于一些技术上的原因，比如母体的体质、胎龄或者胎儿体位等因素的影响，有时显示ROVT和LOVT的关系比较的困难。除了可以通过常规二维图像来显示流出道外，还可以应用三维影像技术包括使用多维动态图像技术来显示流出道。即便是具备了先进的影像技术和不同平面图像重建的技能，检查者还必须要掌握常规的心脏切面，否则仍有可能无法发现先天性心脏病。因此，即便是有了很多先进的影像技术，但如果要发现先天性心脏病仍然需要掌握基本的心脏切面。我们概括了一种最好的方法来理解这些基本的切面比如四腔心切面和流出道切面，这种方法可以作为其他先进的心脏影像技术的跳板。除了这些切面之外，我们还需要对胎儿心脏进行其他的广泛细致的检查，我们可以通过4到5个短轴切面来获取，包括胃泡、四腔心切面、五腔心切面、肺动脉分叉以及三血管排列（肺动脉、主动脉和上腔静脉）。 在胎儿心脏的基础的检查中我们可以通过PASSSS这个词来进行记忆，每个字母可作为一个检查的要点：位置、轴向、大小、对称轴、间隔和节律。如果检查者能够发现心脏的每一个征象并认为正常，那么他可以认为在胎儿四腔心切面上它是正常的。 TABLE 1。 The PASSSS Mnemonic for the 4-Chamber Vessel 四腔心切面的PASSSS记忆法 Position Determine correct situs 位置 确定位置是否正常，有无反位 Axis Determine that the interventricular septum is 40 to 45 degrees 轴：确定室间隔的角度在40-45度 Size Make sure that the heart is approximately one third of the fetal thorax 大小：确定心脏的大小是胎儿胸腔的三分之一左右 Symmetry Generally， the diameters of the right and left ventricles have a 1：1 ratio 对称性：通常情况下，左右心室的直径为1：1 Septum Check the entire septum for possible ductal defects 间隔：检查整个间隔明确是否存在可能的缺损 Sinus rhythm Check cardiac rate and rhythm 窦性节律：检查心律和心率。 Position 位置 胎儿心脏检查时首先我们要明确胎儿的胎位，然后必须要确定胎儿的左侧是在上还是在下，最后要明确胃泡在哪边以及胃泡和心脏的位置关系。简单的说，心脏正位是正常的关系，胃泡和左心房位于胎儿的左侧。心脏反位是心脏正位的镜像面，胃泡位于左侧但左心房位于右侧。心脏不定位是一种解剖学上的内脏位置不明确的类型，它属于器官变异综合症的一部分。 在明确了心脏的位置之后我们可以来看一下四腔心切面（表2）。我们可以通过辨认胎儿胸椎然后对胸腔进行横切面扫面获得四腔心切面。从解剖学上来说，右心室位于胸骨的后方，左心室在右心室的左侧或者和胃泡同在一侧。右心室独有的征象包括与胸骨的关系、三尖瓣的附着点比二尖瓣低以及粗大的调节束。卵圆孔瓣从右心房向左心房开放。四腔心切面上鉴别左右心室 切面 右心室 左心室 胸腔内的位置 右心室位于胸骨后方 左心室位于左边和胃泡同处一侧 卵圆瓣 ---- 出现在左房内 房室瓣在室间隔上的附着点 三尖瓣的附着点低于二尖瓣 二尖瓣的附着点高于三尖瓣 肌层 可见调节束 --- 静脉 上下腔静脉 肺静脉 Axis 心轴 在获取了四腔心切面后我们可以从脊柱到前面的胸骨画一条线，室间隔与之成40-45°的角。Shipping等人发现正常心轴为43°，SD为7°（图1）。心轴异常可能表明存在心外的胸腔内异常挤压心脏，比如肺脏的囊性腺瘤样畸形、膈疝或者胸腔隔离肺。心轴的偏转也可以是由于心内的异常导致，比如Ebstein畸形和Fallot四联征。图1 四腔心切面。 在心脏轴向的四腔心切面上我们可以看到脊柱位于后方，从脊柱到前方的胸骨画一条线，室间隔与此线大约呈45°。我们可以看到RA位于脊柱胸骨线的右侧，心脏大约占整个胎儿胸腔的三分之一。胎儿心脏的大小要看和胸腔的关系，心脏的面积大约是胸腔面积的三分之一（图1）。简单的说，正常情况下一个胸腔大约能放置三个心脏。心脏过小可能是由于心外的肿块挤压心脏，而心脏增大的原因很多，心内的异常有Ebstein畸形、心肌病变或者心脏肿瘤（最常见的是横纹肌瘤）。

Symmetry 对称性 对称性是指心室大小对称，通常情况下，左右心室的直径保持大约1：1的比例（图2）。当右室直径比左室略大的话，实时检查可以大体的估测心室的腔径。最常见的异常是心脏左侧或右侧的发育不良，左心发育不全综合症包括有主动脉、主动脉瓣膜、左心室或二尖瓣的发育不全。右心发育不全可能是由于1-2种异常导致：肺动脉闭锁或三尖瓣闭锁合并或不合并室间隔完整。除此之外，还有很多种其他的原因导致腔径的不对称。 FIGURE 2。 Four-chamber view of the heart。 Note that the diameter of the RV is approximately equal to that of the LV at the AV valve level。 RV indicates right ventricle; LV， left ventricle。 四腔心切面。在房室瓣水平RV的直径与LV大约是相等的