小阴唇肥大整形手术的认识及争议

过去20年中，西方国家以单纯美容和提高生活质量为需要的外阴整形手术有了突破性增长。其中女性文化观念和阴毛去除外阴暴露的兴起，成为外阴美容手术增加的主要来源，在美国，女性外生殖器整形手术已跻身于20个最常见美容手术的行列，尤其是小阴唇肥大整形手术，甚至高于大阴唇缩减或丰满手术。据调查，小阴唇整形术的满意度非常高，可高达90%~100%。然而，在医学伦理上，作为非医学指征的小阴唇整形手术是否应该？美学原因是否成为患者手术的动机？小阴唇正常与异常如何界定？目前相关学术界存在诸多争议。在我国，由于传统文化及观念的差异，相关内容的报道较少，但近几年来，因小阴唇肥大影响日常及性生活而求医的年轻女性逐渐增多，因此，对外生殖器外形的讨论不再难以启齿，已成为一个可接受的话题。

1小阴唇肥大的定义和类型

1.1 定义

小阴唇是位于两侧大阴唇内侧的一对皮肤黏膜皱褶，其前端两侧融合，后端与大阴唇会合。目前，无论是教科书还是期刊文献，均未明确“正常小阴唇”的概念。在临床上，小阴唇的外形、大小、对称性、自然轮廓和颜色千差万别，因人而异，与诸多因素有关，包括女性的年龄、人种、民族、身高、是否生育及肥胖程度等。

不同研究对小阴唇肥大（或小阴唇突出）的定义不尽相同，测量数据的范围较宽泛。1983年，Friedrich将阴道口中线至小阴唇边缘的最大距离>5 cm定义为小阴唇肥大。Rouzier等对4542例外阴疾病中的163例（3.59%）小阴唇肥大患者进行整形手术，其以小阴唇基底至边缘距离>4 cm为诊断标准，或因小阴唇突出于大阴唇外而行手术。目前学术界多采用小阴唇>4~5 cm为小阴唇肥大的定义。

小阴唇肥大可呈单侧或双侧肥大，外形可左右不对称或前后不一致。其长度、厚度也由于不同民族、人种等存在差异。有研究显示，小阴唇的平均宽度2.5 cm ，范围5~7 cm。调查显示，小阴唇的宽度在0.7～5.0 cm之间，平均宽度为2.5 cm。我国女性小阴唇正常范围的报道也差异较大，一书中记载我国女性左侧小阴唇长度为（ 30.05±6.75） mm，右侧为（ 29.67±6.79） mm;左侧小阴唇宽度为（ 9.91±2.95） mm， 右侧为（10.20±2.95） mm。 

1.2 分类

尽管小阴唇肥大的严重程度不同，但与其定义一样，小阴唇肥大的分类目前没有达成一致，最常使用的是1993年Franco分型法，根据小阴唇基底部（阴道口）至小阴唇末端的距离分为4期。

2 对小阴唇美学的认识及就医动机

女性对小阴唇美学的要求不尽相同，小而非突出、在大阴唇内、对称的小阴唇被大多数女性认为是正常和美观的小阴唇。例如2005年首次描述的小阴唇弧形切除后的“芭比外观”，去除大部分小阴唇仅留下一点组织的“混合型外观”等。

目前，小阴唇肥大的确切原因不明，一般与遗传学、激素水平和感染因素或人为拉伸有关。可分为先天性和后天性，后者与慢性感染、刺激、激素尤其是雄激素应用、人为拉伸、过度手淫、过早性生活、肥胖和多胎妊娠等有关。Barrett 等分析了34例小阴唇肥大患者的组织标本，其主要的临床病理为原发或继发慢性淋巴水肿、淋巴管扩张等。持续的淋巴水肿可导致功能异常、反复皮肤感染、象皮病，甚至恶变等。

3手术治疗相关问题

3.1 手术指征

一般情况下，小阴唇肥大患者常无症状，不需要过度关注，但也可导致功能、美学和性生活的不适。就功能性症状而言，多数患者通过咨询、个人卫生及避免穿紧身裤等生活习惯的改变，从而改善症状。对咨询指导和对症治疗无效，外阴症状持续存在者，才进行手术矫形，以解除患者症状。目前整形专家对这一手术指征的看法较为一致。但随着网络传播的飞速发展，人们观念的改变，因美学上的要求选择小阴唇缩小术的女性明显增加。

调查显示，以小阴唇肥大引起身体不适为手术指征中，外阴不美观占87%，穿衣不适占64%，体育锻炼外阴不适占26%，性生活疼痛和性生活小阴唇折入阴道内致性交困难占43%。若小阴唇肥厚或肥大， 外露明显， 超出大阴唇1 cm 以上， 行走时摩擦引起不适， 影响尿流方向，甚至性生活者， 也可考虑手术治疗。

虽然对于小阴唇发育的解剖学异常进行手术矫正的观点，业界较为一致。而对于美观上的要求是否成为手术适应证而言，由于美学是人心理、情感的上的合理要求，那么患者的手术要求也应视为合理。因此，在自愿原则的基础上，也可从美容角度上选择手术。

3.2 手术年龄

目前，仍无小阴唇肥大手术年龄的界定，大多数患者在生育年龄手术，但也有18岁以下患者。据报道的163例小阴唇整形手术中，患者年龄为12~67岁，中位年龄26岁。Trichot 等对21例15~52岁患者进行了手术其中 5例（24%）低于18岁。这5例患者的主诉均为运动和穿紧身衣不适，要求手术治疗，而且术后症状全部消失。Alter等进行的V型切除小阴唇手术的407例患者中， 13~19岁患者占9%。因此，有些专家建议，为避免青春期阴唇发育成熟后的二次手术，可在青春期进行手术，年龄可小至15~16岁但也有研究认为，由于没有阴唇大小的诊断标准，在考虑医学伦理的情况下，不主张对青少年进行阴唇整形手术，以避免副损伤。

3.3 手术方式

随着小阴唇整形手术的兴起，手术方式越来越多，可包括阴蒂包皮、阴唇系带和小阴唇体等多个部分的矫形，目前采用较多的手术有小阴唇直接切除（边缘切除）术、楔形切除术、W、V 或Z型切除术、组织缩减术、开窗术和复合手术，以及各种改良手术。在充分考虑小阴唇的形态、外部轮廓、肥厚程度、是否对称，以及小阴唇血供和神经分布等前提下选择不同的手术方式，切除肥大的小阴唇组织，创建缩小、对称的小阴唇。

重要的是在选择手术前，手术者对各种手术方式的利弊应有充分了解，以降低失败率，避免各种并发症。其中小阴唇直接切除术操作相对简单，手术时间短，但可造成神经损伤，术后易出现切口裂开、局部血肿，术后小阴唇部位感觉减退，目前较少采用。楔形切除术可保留神经和血供，减少术后并发症，但术后可能形成瘢痕，双侧吻合可能不对称等。中央去上皮术是梭形切除小阴唇内侧上皮，可最大程度地保留患者小阴唇的原有轮廓，减少术后刺激和性生活疼痛，保护神经和血供，达到自然的美容效果，但可能存在小阴唇看似较术前增厚或出现皱褶等情况。

随着技术的进步，保留小阴唇自然形态的手术技术得到关注，各种改良术式应运而生，其中V型、W型或Z型切除小阴唇后再吻合，重建新的小阴唇边缘的切除术得到认可，其优势在于维持小阴唇的对称，减少瘢痕组织的暴露。例如V型切除手术前首先确认V型部分，切除V型部分后，拉近剩余组织，形成新的边缘。手术的关键是调整V型部分的大小和位置，以达到术后小阴唇的对称。一项对163例患者的研究显示， 91%认为手术改善了美学外观，96%缓解了症状。因此，作者认为，V型楔形切除术是一项可达到高满意效果的简单手术，目前临床上较多采用。其最常见的手术并发症为切口粘连，发生率为4.7%，其中2.9%~7%的患者需要进行二次手术，手术中应注意避免切除阴蒂、阴蒂包皮区域，以减少术后粘连的发生。目前未见严重并发症的报道。

手术器械的选择可以选择冷刀、电刀或激光等完成手术，与冷刀、电刀手术比较，激光手术出血少，血肿形成少，切口感染少，恢复快，并且操作简单，容易掌握，术后瘢痕形成小，性交痛少。

此外，手术前应对患者进行充分的评估，应在阴唇完全伸展状态下评估其对称性和大小。同时应检查阴毛的分布、外阴皮肤、阴蒂，以及尿道口、阴道口、会阴体、肛门等。是否伴有外阴皮肤的硬化性苔癣、炎症、脂肪瘤及脓肿等。需要强调的是，对所有患者术前应进行充分的沟通，了解患者手术的原因，讨论手术效果，并告知手术可能有瘢痕、慢性刺激性疼痛及性交困难等并发症。