http://www.familydoctor.com.cn/　来源：中国哮喘网　作者：广州呼吸疾病研究所 赖克方

1.流行病学

    近年亚太哮喘发生率无明显变化,鼻结膜炎和荨麻疹患病率显著升高

    婴幼儿期控制变应原接触可否预防变应症尚无定论

     在本届APSR年会上,香港中文大学赖伟奇教授报告了亚太地区哮喘和变应症的流行病学趋势。国际儿童哮喘和变应症调查(ISAAC)旨在了解全球哮喘和变应症患病率变化。亚太地区分别于1994-1995年(Ⅰ期)和2000-2002年(Ⅲ期)两个时期进行调查。

     调查结果对比显示,亚太地区哮喘症状发生率变化不明显,但鼻结膜炎和荨麻疹的患病率显著升高。Ⅲ期ISSAC表明,亚太地区过去1年内 13~14岁青少年喘息症状的发生率平均为8.8%,其中越南(29.2%)、新加坡(11.4%)、泰国(10.3%)和日本(10.0%)位居前列,中国大陆地区为3.6%,香港地区为8.6%。亚太地区鼻结膜炎患病率为13.8%,2.8%的青少年在12个月内出现12次以上严重哮喘发作,1%因变应性鼻炎严重影响日常生活,0.9%因严重荨麻疹影响睡眠超过1夜/周。

     具有哮喘或变应症家族史者患哮喘和变应症的几率显著高于普通人群。人们曾希望通过避免和减少婴幼儿阶段的变应原接触,来降低哮喘和变应症的患病率。目前已有6个国家开展了这方面的研究,被控制的变应原包括食物变应原(鸡蛋、牛奶、坚果等)和吸入性变应原(主要是尘螨和宠物等),观察时间为2~8年。仅有2项研究取得了预期结果,其余4项研究均未证实避免或减少变应原接触对哮喘和变应性疾病的预防作用。

     泰国曼谷汽车尾气污染严重,PM10(<10 μm的颗粒污染物)是其主要成分。PM10浓度变化与哮喘或非哮喘儿童呼吸道症状密切相关,但对峰流速(PEFR)无明显影响。

    

    2.重症哮喘

    炎性标志物尚未浮出水面,激素敏感性下降的机制亟待研究

     10%的哮喘患者吸入激素和长效β2受体激动剂后病情不能得到理想控制。由NHLBI/NIH资助的重症哮喘研究计划(SARP)是目前最大的一项协作研究,另外还有欧洲的ENFUMOSA、英国的Royal Brompton Difficult Asthma Protocol、芬兰的Leiden group等。

     英国国立心肺研究所Chung博士介绍了SARP研究的近况。与非重症哮喘相比,重症哮喘的临床表现、气道黏膜病理及细胞学检查均有一定的特征,如中性粒细胞数量增高、嗜酸性粒细胞激活增加、平滑肌数量增多等。已有研究报告,未控制的重症哮喘患者NF-κB亚基p65表达增加,肺泡巨噬细胞摄取凋亡细胞的能力下降,PGE2、15-羟化二十烷四烯酸(15-HETE)释放减少。还有研究发现重症患者脂多糖(LPS)诱导的脂氧素 A减少,而LTB4增加。目前尚未找到一种炎性标志物用于识别重症哮喘。

     重症哮喘常需要高剂量的吸入/口服糖皮质激素维持治疗,激素减量导致症状恶化,因此被贴上“激素依赖性哮喘”的标签。这种激素敏感性下降是相对的,使用大于常规剂量的激素通常可获得临床症状的改善和炎性指标的下降。LPS可诱导血液单核细胞和肺泡巨噬细胞释放细胞因子,激素对LPS的抑制作用在重症哮喘中明显弱于普通哮喘。因此,深入研究重症哮喘激素敏感性下降的机制,如MAPK通路对激素反应性的调节,将为重症哮喘的药物开发奠定基础。

     澳大利亚墨尔本大学Anderson教授成功建立了一些小鼠重症哮喘模型,如Lyn-/-模型。虽然导致重症哮喘的途径不同,但具备一些共同点,因此有望找到新的治疗靶点。

    

    3.运动性哮喘

    识别运动性哮喘有据可依

    北京奥运会运动性哮喘诊断标准即将出炉

     运动员因运动性哮喘使用吸入型β2受体激动剂者日益增多,为此2001年国际奥委会医疗委员会专门制定了运动性哮喘的诊断标准及用药规定。

     北京奥运会运动性哮喘的诊断标准预计于2008年元月公布。专业运动员运动性哮喘诊断主要包括如下标准:① 吸入支气管扩张剂后FEV1较基础值增加至少12%;② 运动或高通气试验导致FEV1下降至少10%;③ 吸入高渗盐水或甘露醇导致FEV1下降至少20%;④乙酰甲胆碱激发后FEV1至少下降20%。乙酰甲胆碱激发试验诊断运动性哮喘的敏感性低于高通气激发试验和甘露醇激发试验,阴性结果不能排除诊断。

    

    4.免疫治疗

    可能改变变应性疾病自然病程,其作用机制渐获揭示

    针对各种细胞因子和炎性介质的分子治疗成研究热点

     糖皮质激素和抗组胺药是目前治疗哮喘和变应性疾病的主要药物,但对疾病的长期预防无效。免疫治疗是目前有可能改变变应性疾病自然病程的唯一方法。特异性免疫治疗经典途径为皮下注射(SCIT),近年出现了舌下含服法(SLIT)。

     澳大利亚莫拉西大学O’Hehir教授介绍了免疫治疗的机制。SCIT的作用机制相对更明确,包括抑制变应原特异性T淋巴细胞的增殖反应及相关细胞因子释放,抑制炎症细胞激活,提高血清特异性IgG1、IgG4水平,降低特异性IgE水平等。有效的SCIT治疗通常伴IL-4、IL-5与IFN-γ比例(Th2/Th1)下调,IL-10与TGF-β水平增加,以及诱导性T细胞产生。长期免疫治疗还会导致组织肥大细胞和嗜酸性粒细胞数量及其释放的炎性介质减少。

     SLIT的机制可能与SCIT类似,但临床与免疫参数的变化更不明显。作为SCIT的替代形式,SLIT的安全性与方便性显而易见,但有些研究显示治疗后免疫参数没有任何变化。变应原疫苗与口腔黏膜的物理接触似乎起着关键作用,抗原递呈细胞接触变应原后,迁移至局部淋巴结,诱导抑制性T细胞,产生阻断性IgG抗体。已有研究表明SLIT治疗后特异性IgG4及IL-10水平增高。

     人源化抗IgE单抗对于变应性鼻炎及哮喘的疗效已为众多临床研究所证实,特别对重症和难治性哮喘的疗效更明显。2006年的GINA已将抗IgE单抗列为第五级治疗方案,作为常规治疗失败后的一个选择。但抗IgE单抗治疗费用十分高昂。

     很多细胞因子和炎性介质在哮喘发病过程中起重要作用,针对这些细胞因子和炎性介质的分子治疗是近年的研究热点。迄今,IL-4、IL-5、IL-12均曾被作为治疗靶标,但临床研究均未获得预期效果。抗TNFα有望成为难治性哮喘的新一代药物,相关研究正在进行。