二、手术治疗 

    通过药物治疗，帕金森病患者在中晚期以后，有许多病人不可避免地出现药物疗效减退、症状波动和异动症等严重并发症，部分患者通过上述药物调整也无法解决，此时，适当的外科手术将是一个好的选择。 将帕金森病的手术靶点定在苍白球腹后内侧核和丘脑底核，是近年来手术治疗帕金森病的重要进展。外科手术有三种类型，第一种是毁损手术，毁损靶点为丘脑的Vim核、苍白球腹后内侧核（Gpi）和丘脑底核(STN)。第二种手术是深部脑刺激技术(deep brain stimulation，DBS)，第三种是干细胞移植。微电极引导的苍白球腹后内侧部切开术（PVP）为毁损手术的代表性手术。单侧PVP手术的近期疗效很好，可以缓解帕金森病患者手术靶点对侧肢体的肌僵直、运动迟缓和静止性震颤，对左旋多巴导致的“异动症”和痛性痉挛有很好的疗效。但对帕金森病的中线症状，如起步困难、步僵等症状改善不明显，手术后左旋多巴的量不能减少。其疗效可以持续1-2年，以后随着对侧肢体的症状加重，先前手术带来的好处逐渐会变得无足轻重。如果进行双侧的毁损手术，可能带来不可预测的并发症，如吞咽、语言和平衡障碍，而且其两年后的远期疗效有着很大的不确定性。丘脑底核（STN）的毁损手术，只有极少数临床中心的个别医生进行了尝试，有极高的风险，容易出现偏身投掷或偏身异动的副作用。而神经干细胞移植目前还处于动物实验阶段，要应用于临床可能还要一段相当长的时间。现阶段，DBS植入是治疗帕金森病的最新进展，在发达国家正逐渐取代毁损手术。 

    帕金森病的DBS治疗：DBS是利用脑立体定向手术在脑内某一个特殊的位置植入电极,通过高频电刺激，抑制异常电活动的神经元,从而起到治病的作用。DBS系统由三个部分组成：1)脑深部刺激电极：为一绝缘的细导线，在尖端有四个电极触点。2）神经刺激器 ，包括电池和微电路。3)延伸导线：为一绝缘导线，连接植入的电极和神经刺激器。应用立体定向头架和影像设备如MRI或CT确定脑内的靶点，通过颅骨上钻的小孔，在微电极或实时核磁共振成像的引导下将电极放入脑内特定的位置。神经刺激器植入锁骨下的皮下，通过皮下隧道用延伸导线连接电极和神经刺激器。 在植入后，用程控仪通过射频信号与神经刺激器联系，调节参数，以达到最佳症状控制。经过多个临床中心的研究表明，丘脑底核（STN）的DBS手术，不仅可以改善帕金森病的所有症状，包括“起步困难”、“步僵”等中线症状，而且还能减少左旋多巴的用量，对左旋多巴导致的副作用，如异动症、痛性痉挛都有很好的疗效。

    1、 手术适应征：

    主要是长期服用左旋多巴综合征，即长期服用左旋多巴有效但近期疗效下降，增加剂量后效果不佳或出现药物副作用。具体要符合以下标准：①患典型的帕金森病，病史至少5年以上；②曾对左旋多巴制剂有效；③经系统的药物治疗后，症状再无法控制或出现运动障碍合并症，调整药物亦无法改善；④没有严重的认知和精神障碍以及严重脑萎缩。 

    2、 DBS的机理： 

    目前对DBS改善帕金森病的机制还不十分清楚。可能的机理有抑制、神经元去极化阻滞、调节靶区的神经元活性。抑制学说认为DBS刺激了局部抑制性神经递质的释放；去极化阻滞假说认为植入DBS类似于在靶区功能性的毁损，提高了兴奋性电位的阈值；调节神经元活性的假说是根据帕金森病中神经元兴奋性的异常和不规律，而DBS的脉冲式放电刺激产生了更加规律和稳定的放电模式。 

    3、 DBS的疗效： 

    在术后3个月到2年的时间不等的5至38名患者的多中心的研究表明STN的DBS治疗帕金森病是安全而有效的。DBS对药物的“关”期的改善：①对UPDRS的日常生活功能评分可改善30%到68%，平均改善53%；②对UPDRS的运动功能评分可改善42%到71%，平均改善57%；③明显减轻异动症66%到83%，平均74%；④减少抗帕金森病药物37%到76%, 平均为57%。 

    4、 STN的DBS可能的副作用： 

    视物重影、感觉异常、肌肉抽缩、眩晕或恶心、抑郁或躁狂或情绪障碍、共济失调等，这都是与DBS的电刺激可能影响到临近的相关神经结构有关。